高血壓患者的社區干預體會

邊小春

高血壓是最常見的心血管疾病之一，可導致心腦腎等多臟器損害，致殘、致死率高，是危害人類健康的主要疾病。我國心血管病每年死亡300萬人，至少一半與高血壓有關。隨著我國經濟的發展，生活水平的提高，工作節奏的加快，以及步入老齡化社會，高血壓已日益成為一個重要的公共衛生問題。2002年衛生部10月12日公布的全國營養、健康狀況調查報道：目前我國有近1.6億高血壓患者，較1991年增加了7千萬，而高血壓的治療率為24.7%，服藥控制率為24.7%，人群血壓控制率僅為6.2%。治療率和控制率雖較1991年全國高血壓調查時的12.1%、2.8%有所改善，但血壓控制率的改善速度卻不盡人意。高血壓病可治可防，全面加強高血壓的防治已經迫在眉睫。基于疾病模式的轉變，目前高血壓的防治策略已經由單純的生物學防治模式轉向包括社會、心理在內的綜合防治模式。我國社區衛生服務的開展與社區功能的不斷完善為高血壓的防治提供了重要的機遇，在社區開展高血壓防治是控制高血壓日益增長趨勢的關鍵。因此作為基層的社區醫務工作人員，任重道遠，加強對高血壓患者的社區綜合防治，對我國高血壓病的預防及控制有著極為重要的作用。筆者所在社區2009-2010年對新疆克拉瑪依市南林社區的126名高血壓患者進行了為期1年的干預治療，包括高血壓病知識的普及、危險因素認知、健康教育、生活干預、監測血壓、藥物治療等，并取得了初步成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年在克拉瑪依市南林社區衛生服務中心建立健康檔案的高血壓患者126例，其中男71例，女55例，年齡29～82歲，平均(61.2±13.5)歲，高血壓診斷標準：收縮壓(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg，未或者還在服用降壓藥物，且均為原發性高血壓，其中伴冠心病64例，腦卒中19例，2型糖尿病27例。

1.2 干預方法

1.2.1 社區設立專人負責高血壓管理工作，建立高血壓病患者管理檔案，內容包括基本情況，從業狀況、文化背景、健康狀況、婚姻現狀、飲食習慣、生活行為、親屬血壓情況，年齡、性別、體重指數、是否服藥等。設立免費測血壓點或者上門服務，鼓勵患者自測血壓，對高血壓患者每周至少監測血壓3次。每3個月對高血壓患者進行血壓、肝腎功、血糖、血脂、尿酸、體重監測，每半年免費做心電圖、胸片、多普勒心臟超聲檢查，并記錄在檔。

1.2.2 大力加強健康教育，廣泛宣傳高血壓知識，引起社會對高血壓的關注。目前我國人群高血壓患病率仍呈增長態勢，估計全國高血壓患者至少1.6億，但高血壓知曉率、治療率和控制率較低的現象長期存在。南林社區通過多種形式和渠道對人群進行健康教育，比如每半月出版一期健康知識板報，舉辦健康知識講座，同時免費發放居民健康手冊、高血壓藥物手冊、高血壓防治手冊宣傳高血壓相關知識，或者邀請患者參加高血壓相關知識的趣味競賽，利用世界高血壓日、世界腎臟病日、糖尿病日、無煙日等進行宣傳，舉辦專家義診、咨詢活動，邀請上級醫院專家授課，鼓勵社區人群積極參加，加強自我保健意識，以積極轉變患者不良生活方式。目前認為高血壓是一種生活方式病，認真改變生活方式意義重大。具體指導以下幾方面內容：(1)指導患者控鹽，發放鹽勺，每人每日<6 g，盡量減少食用腌制、鹵制、泡制的食品，使用代用食品，如食醋、代用鹽等，補充鈣和鉀鹽。(2)社區組織患者戶外徒步，跳舞、太極拳、跑步、游泳等活動，指導患者適當運動，勞逸結合[1]。堅持鍛煉每周3～5次，每次持續30～60 min左右。注意量力而行，循序漸進，運動的方式根據自己的愛好靈活選擇。運動的強度根據心率來反應，可參考脈率公式。(3)合理膳食，營養均衡，多吃蔬菜，每日400～500 g，水果100 g。控制攝入食用油，每人<25 g/d，少吃或者不吃肥肉和動物內臟，每人每周可吃雞蛋5個，食用豆制品或者魚類，奶類每日250 g。(4)控制體重， BM I<2 4 kg/m2，腰圍男性<85 cm，女性 <80 cm[2]，減少總的食品攝入量，增加活動量，體重每下降10 kg，血壓可下降5～10 mm Hg。(5)戒煙，避免被動吸煙。積極宣傳吸煙危害和戒煙的益處。提供戒煙咨詢及戒煙藥物，在公共場所大力禁煙，減少被動吸煙。(6)限制飲酒，白酒每日<50 ml，紅酒<100 ml，啤酒<300 ml，宣傳過量飲酒的危害，包括可能引起高血壓。(7)重視社會-心理因素對血壓的影響，社會-心理因素作用于人體時，經中樞系統接受整合會產生緊張、恐懼、憂郁、憤怒等情緒，并將這種情緒傳至下丘腦，引起一系列植物神經內分泌反應。如果社會-心理應激強烈而持久，最終發展成高血壓。值得注意的是不僅重視社會-心理因素對血壓的影響，也要重視高血壓對患者的心理活動的不良影響。定期邀請心理醫生講課，指導患者保持良好情緒和心理平衡，并給予合并抑郁癥焦慮的患者合適的藥物治療。

1.2.3 藥物治療 高血壓是一種“心血管綜合征”，應根據心血管總體風險，決定治療措施。具體結合患者的血糖、血脂、尿酸、年齡及合并癥等情況，進行多重危險因素控制和個體化的血壓治療。對每個高血壓患者根據不同的血壓和危險因素進行分級干預。低危的患者重點放在高血壓知識的宣傳教育及不良生活方式的改變上，要求患者每周至少測量1次血壓，每次均記錄測量時間和血壓值，觀察3～6個月，若達不到預期效果，則指導服藥治療。中高危患者，除干預以上內容外，重點放在長期合理、正規的服藥及藥物選擇上的干預，防止靶器官損害和提高生活質量。所有患者均需長期堅持非藥物治療，但是大部分患者需要終身服用降壓藥物，選擇一種或聯合用藥，根據病情適量調整，使血壓平穩達標。這其中大多數患者需要服用2種或者2種以上藥物血壓才能達標，盡可能選用一天一次的長效制劑，作用持續24 h，避免血壓波動。降壓藥物主要有六大類，即利尿劑、α-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑。強調小劑量聯合用藥，以盡量減少藥物不良反應。其中，利尿劑可用于一般高血壓和老年高血壓患者等，ACEI、ARB可用于治療合并代謝異常的高血壓，β-受體阻滯劑可用于合并心絞痛和心動過速的高血壓患者。還有低劑量固定復方制劑，服用方便，療效確定，患者依從性好。這期間患者的治療方案可根據患者的實際情況進行更改，而不是一成不變。總之藥物治療遵循以下原則，小劑量開始，優先選擇長效制劑，聯合用藥及個體化。注意讓患者及家屬學習了解高血壓藥物的各種劑量、注意事項及不良反應，鼓勵患者家屬參與治療過程并監督服藥，改善患者服藥的依存性，提高治療率。

1.2.4 治療目標 一般高血壓和腦卒中后患者的血壓<140/90 mm Hg，年輕人、一般糖尿病和冠心病、慢性腎臟病患者的血壓應<130/80 mm Hg，65歲以上老年人的血壓應<150/90 mm Hg，病程較長的老年糖尿病、冠狀動脈嚴重狹窄的冠心病、終末期腎病、雙側頸動脈嚴重狹窄患者的血壓應<140/90 mm Hg，冠心病及高齡患者的DBP<60 mm Hg時，應謹慎降壓。

2 結果

綜合干預1年后患者血壓控制情況，血壓>140/90 mm Hg患者18例，這18例患者均因各種原因未能按醫囑堅持服藥;血壓<140/ 90 mm Hg的患者105例，因意外死亡1例，外出探親居住失去隨訪2例，血壓控制達標率為83.3%，綜合干預前后血壓控制情況有顯著意義。

3 討論

加強社區高血壓綜合防治工作，定期測量血壓、規范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。通過對社區高血壓患者的系統有效的綜合干預，可以減緩病情發展，減少并發癥，提高患者生活質量，延長壽命。WHO在全球慢性病報告中指出：如果行動起來，對慢性病實施干預，在未來10年內，每年將減少2%的慢性病發病，至少可換回3600萬人早逝的生命[1-2]。

實踐證明：在社區對高血壓患者進行全面的綜合干預比在綜合醫院治療有著更加便利、經濟的現實條件，作為廣大社區醫生應該積極行動起來，改被動治療為主動防治[3-4]。盡早幫助高血壓患者進行綜合干預和藥物治療，并且需長期堅持和跟蹤隨訪，以改善高血壓患者的愈后，提高生活質量。

[1] 北京市衛生局.常見慢性病社區綜合防治管理手冊[M].北京：人民衛生出版社，2007：130.

[2] 梁萬年.慢性病家庭防治指南[M].北京：中國科學技術出版社，2007：176.

[3] 劉朝啟.健康教育對高血壓患者生活質量的影響.中國醫學創新，2011，8(4)：167-168.

[4] 周敏.高血壓社區規范化管理及效果評價[J].中國醫學創新，2011，8(10)：179-180.