病案號管理現(xiàn)狀分析及對策

王秀玲

病案號管理現(xiàn)狀分析及對策

王秀玲①

在日常病案管理工作中，如何采取行之有效的策略，保證每個患者病案的完整性，是病案管理人員經(jīng)常遇到的實際問題。解決此問題的關(guān)鍵就是始終保持患者的病案號唯一。本文對病案錯號(一人多號、重號、空號)產(chǎn)生的原因進行分析，并就處理對策作簡要探討。

病案號； 管理現(xiàn)狀； 病案錯號； 對策

為了保證病案的完整性，同一患者的病案號必須唯一，即兩次以上入院(再次入院)患者病案號只能有一個。據(jù)此，病案號的管理顯得極其重要，病案號不僅是識別患者的唯一標識，也是日后查找患者資料的唯一途徑，在病案管理中起著舉足輕重的作用。若一人出現(xiàn)各種錯號，諸如多號、重號、空號的現(xiàn)象，應(yīng)根據(jù)首次或再次入院不同的情形予以糾正，以保證該患者病案資料的延續(xù)性及完整性。

1 病案號管理中常見問題及原因分析

1.1 一人多號 顧名思義指的是同一患者多次入院，卻使用了不同的病案號。究其原因大都分為以下幾類：(1)掛號處操作員為患者制就診卡時不能夠詳細詢問患者的基本信息。錯誤包括：①填錯姓名；②年齡亂填；③地址信息過于簡單或者干脆不填等。這些不準確的就診信息會造成患者再次入院時(沒帶卡或是卡消磁)，掛號處的人員不能及時查詢到該患者首次就診所產(chǎn)生的病案號，而當作新患者來登記患者信息，重新生成病案號。(2)患者之前住過院，但為了報銷醫(yī)藥費，本次住院借用他人名義享受醫(yī)療保險。(3)患者因某種疾病想隱瞞真實身份隨意取名，再次入院想報銷醫(yī)藥費又使用真實姓名[1]。上述種種原因?qū)Υ_認患者是否為再次住院增添難度，稍有不慎就會造成一人多號的現(xiàn)象。

1.2 病案重號 指的是不同患者共用同一個病案號。這是由于本院掛號處工作人員的疏忽，對住院患者的信息詢問不詳細，給該患者制卡時復(fù)制了其他患者的信息造成的。

1.3 空號 也就是無法使用的病案號。本院出現(xiàn)空號現(xiàn)象較其他醫(yī)院較為頻繁，這與本院患者的特殊性(慢性病種)有關(guān)。不時地會有這樣的患者，在同一天內(nèi)剛辦理完住院手續(xù)，突然改變主意又要求不住院，只有把此類患者的住院信息注銷，這樣就形成了空號。

2 病案錯號造成的影響

在病案號的生成和使用過程中，任何一個環(huán)節(jié)的疏漏都可能造成病案錯號。一旦發(fā)生病案錯號，會直接影響病案信息不能及時錄入、歸類、匯總、上架，病案管理人員也會因糾正錯號而投入大量的人力和時間，甚至帶來不必要的糾紛，從而造成不良的后果。此外，病案錯號可導(dǎo)致醫(yī)生對患者的既往史缺乏連續(xù)的、全面的了解，甚至遺漏了重要的醫(yī)學(xué)信息，將會對醫(yī)療臨床診斷帶來一定影響，給醫(yī)院教學(xué)研究帶來遺憾，有損病案管理的科學(xué)性與嚴謹性。

3 病案錯號的對策

3.1 加強對職工責(zé)任心的教育。例如舉辦病案知識講座，讓每一位醫(yī)務(wù)人員意識到病案號唯一的作用與意義，請相關(guān)工作崗位人員都積極參與到病案號糾錯工作中來。

3.2 在進行住院登記時，利用系統(tǒng)程序比對方法，避免病案重號。比方說可設(shè)定如下程序：當檢測到該患者與系統(tǒng)中已存在的患者共用同一個病案號且姓名不同，則不能辦理入院登記。

3.3 患者都是使用就診卡看病的，通常就診卡信息包含患者的各項基本信息，是由掛號處工作人員錄入的，而這個環(huán)節(jié)恰恰是最容易出錯的地方。目前在本院HIS系統(tǒng)中，掛號處操作員想要查詢患者姓名時只能用全名檢索，筆者建議可實現(xiàn)模糊姓名檢索(即輸入“吳”，系統(tǒng)顯示所有吳姓患者)和同音字姓名檢索(如“陳芳”、“程芳”，只需輸入拼音首字母“CF”即可顯示出音同字不同的所有患者姓名)，以減少病案錯號發(fā)生的幾率[2]。

3.4 重視多環(huán)節(jié)把關(guān)，防止一人多號、病案重號的發(fā)生。

3.4.1 為患者辦理住院時，入院處人員應(yīng)要求患者出示身份證、醫(yī)療證等能證明身份的有關(guān)證件及門診病歷，須認真檢查患者的信息是否正確。如信息有誤應(yīng)立即帶患者到掛號處予以更正。同時對于再次入院的患者，重點詢問其首次住院姓名、聯(lián)系人、地址信息等，做到先查詢后登記，沿用患者首次病案號為其辦理住院。

3.4.2 動員患者的經(jīng)管醫(yī)生參與到病案號糾錯工作中。無論是聯(lián)系人的信息發(fā)生變更還是無法證明身份的患者都很可能是曾經(jīng)住過院的患者。而對患者基本信息最為熟悉的莫過于經(jīng)管醫(yī)生，醫(yī)生在填寫病歷首頁、詢問病史及診治過程中，更加容易發(fā)現(xiàn)錯號，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即告知有關(guān)科室糾正[3]。

3.4.3 病案室最后把關(guān)以杜絕錯號發(fā)生。病案管理人員每天對病歷信息進行登記錄入時，應(yīng)認真檢查核對病案號是否準確，對有疑問的信息，應(yīng)向經(jīng)管醫(yī)生了解清楚。對于已出院的患者，若發(fā)現(xiàn)病案錯號的，應(yīng)整理匯總，交由相關(guān)科室處理，避免錯號病歷上架。

3.5 關(guān)于空號，可以設(shè)想在系統(tǒng)中建立空號庫，把這些已注銷、無法使用的病案號全部存入空號庫中。當患者被系統(tǒng)確認是首次入院時，系統(tǒng)默認先從空號庫中選取病案號；當空號庫已沒有病案號時才自動分配1個新病案號。這樣做可以在一定程度上避免病案號的脫節(jié)。

3.6 在管理上要強化控制體系，在這個管理體系中要實行統(tǒng)一且有責(zé)分配的制度，把工作分支下去，前至患者進醫(yī)院掛號的時間，后至患者康復(fù)出院，要確保病案的準確性，只有這樣病案的管理才會高質(zhì)[4-5]。

4 結(jié)語

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的日漸更新，但相對于住院患者病案管理方面而言，病案管理就有點跟不上醫(yī)療發(fā)展的步伐。為了適應(yīng)當今醫(yī)學(xué)的需要，要盡快解決病案管理的難點，以提高住院患者病案管理水平[6]。

病案是醫(yī)院重要信息的來源，是各項基礎(chǔ)管理工作的重要組成部分。隨著醫(yī)院信息化應(yīng)用的深入，醫(yī)學(xué)信息在世界范圍內(nèi)的共享，促使病案信息的利用價值得到充分的體現(xiàn)[7]。病案號的科學(xué)管理又是保證和提高病案管理質(zhì)量的重要因素之一，做好這項工作，病案管理人員責(zé)無旁貸。病案工作人員應(yīng)不斷增強工作責(zé)任感，保持與住院處和各臨床科室的聯(lián)系，并取得院領(lǐng)導(dǎo)的支持，盡量減少病案錯號的發(fā)生，讓病案信息資源得到更好的開發(fā)和利用。

[1] 孫晶，劉敏榮. 病案重號現(xiàn)象分析及其對策[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2000，10(3)：112-113.

[2] 徐瑾，張生偉.關(guān)于建立微機住院病案號管理系統(tǒng)的設(shè)想與實現(xiàn)[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，1999，12(3)：12-14.

[3] 余秋華.病案重號原因分析及對策[J].世界今日醫(yī)學(xué)雜志，2001，15(8)：141-143.

[4] 胡建英.住院患者病案管理面臨的問題與對策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，18(7)：148-149.

[5] 吳一峰，戚威.當前病案管理工作存在的問題及對策[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17(29)： 138-139.

[6] 劉愛華. 重視病案信息管理在醫(yī)院管理經(jīng)營中的地位[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2004，11(2)：142-143.

[7] 陳菲.高質(zhì)量病案管理在醫(yī)院的重要性[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(35)：106-107.

Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 300006，China

Medical Records Management Analysis and Countermeasures

WANG Xiu-ling.

How to adopt effective strategies to ensure the integrity of each patient medical record，is practical problems in daily medical record management.The key to solve this problem is to always maintain the patient’s medical record number only.Medical Records a wrong number (One-Number，Re-Number，Space-Number) causes were analyzed，and a brief discussion of the countermeasures.

Medical record number; Management status; Wrong medical record number; Countermeasure

Medical Innovation of China，2012，9(20)：139-140

①江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 江西 南昌 300006

王秀玲

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.091

2012-03-07) (本文編輯：陳丹云)