病案號管理現狀分析及對策

王秀玲

病案號管理現狀分析及對策

王秀玲①

在日常病案管理工作中，如何采取行之有效的策略，保證每個患者病案的完整性，是病案管理人員經常遇到的實際問題。解決此問題的關鍵就是始終保持患者的病案號唯一。本文對病案錯號(一人多號、重號、空號)產生的原因進行分析，并就處理對策作簡要探討。

病案號； 管理現狀； 病案錯號； 對策

為了保證病案的完整性，同一患者的病案號必須唯一，即兩次以上入院(再次入院)患者病案號只能有一個。據此，病案號的管理顯得極其重要，病案號不僅是識別患者的唯一標識，也是日后查找患者資料的唯一途徑，在病案管理中起著舉足輕重的作用。若一人出現各種錯號，諸如多號、重號、空號的現象，應根據首次或再次入院不同的情形予以糾正，以保證該患者病案資料的延續性及完整性。

1 病案號管理中常見問題及原因分析

1.1 一人多號 顧名思義指的是同一患者多次入院，卻使用了不同的病案號。究其原因大都分為以下幾類：(1)掛號處操作員為患者制就診卡時不能夠詳細詢問患者的基本信息。錯誤包括：①填錯姓名；②年齡亂填；③地址信息過于簡單或者干脆不填等。這些不準確的就診信息會造成患者再次入院時(沒帶卡或是卡消磁)，掛號處的人員不能及時查詢到該患者首次就診所產生的病案號，而當作新患者來登記患者信息，重新生成病案號。(2)患者之前住過院，但為了報銷醫藥費，本次住院借用他人名義享受醫療保險。(3)患者因某種疾病想隱瞞真實身份隨意取名，再次入院想報銷醫藥費又使用真實姓名[1]。上述種種原因對確認患者是否為再次住院增添難度，稍有不慎就會造成一人多號的現象。

1.2 病案重號 指的是不同患者共用同一個病案號。這是由于本院掛號處工作人員的疏忽，對住院患者的信息詢問不詳細，給該患者制卡時復制了其他患者的信息造成的。

1.3 空號 也就是無法使用的病案號。本院出現空號現象較其他醫院較為頻繁，這與本院患者的特殊性(慢性病種)有關。不時地會有這樣的患者，在同一天內剛辦理完住院手續，突然改變主意又要求不住院，只有把此類患者的住院信息注銷，這樣就形成了空號。

2 病案錯號造成的影響

在病案號的生成和使用過程中，任何一個環節的疏漏都可能造成病案錯號。一旦發生病案錯號，會直接影響病案信息不能及時錄入、歸類、匯總、上架，病案管理人員也會因糾正錯號而投入大量的人力和時間，甚至帶來不必要的糾紛，從而造成不良的后果。此外，病案錯號可導致醫生對患者的既往史缺乏連續的、全面的了解，甚至遺漏了重要的醫學信息，將會對醫療臨床診斷帶來一定影響，給醫院教學研究帶來遺憾，有損病案管理的科學性與嚴謹性。

3 病案錯號的對策

3.1 加強對職工責任心的教育。例如舉辦病案知識講座，讓每一位醫務人員意識到病案號唯一的作用與意義，請相關工作崗位人員都積極參與到病案號糾錯工作中來。

3.2 在進行住院登記時，利用系統程序比對方法，避免病案重號。比方說可設定如下程序：當檢測到該患者與系統中已存在的患者共用同一個病案號且姓名不同，則不能辦理入院登記。

3.3 患者都是使用就診卡看病的，通常就診卡信息包含患者的各項基本信息，是由掛號處工作人員錄入的，而這個環節恰恰是最容易出錯的地方。目前在本院HIS系統中，掛號處操作員想要查詢患者姓名時只能用全名檢索，筆者建議可實現模糊姓名檢索(即輸入“吳”，系統顯示所有吳姓患者)和同音字姓名檢索(如“陳芳”、“程芳”，只需輸入拼音首字母“CF”即可顯示出音同字不同的所有患者姓名)，以減少病案錯號發生的幾率[2]。

3.4 重視多環節把關，防止一人多號、病案重號的發生。

3.4.1 為患者辦理住院時，入院處人員應要求患者出示身份證、醫療證等能證明身份的有關證件及門診病歷，須認真檢查患者的信息是否正確。如信息有誤應立即帶患者到掛號處予以更正。同時對于再次入院的患者，重點詢問其首次住院姓名、聯系人、地址信息等，做到先查詢后登記，沿用患者首次病案號為其辦理住院。

3.4.2 動員患者的經管醫生參與到病案號糾錯工作中。無論是聯系人的信息發生變更還是無法證明身份的患者都很可能是曾經住過院的患者。而對患者基本信息最為熟悉的莫過于經管醫生，醫生在填寫病歷首頁、詢問病史及診治過程中，更加容易發現錯號，一經發現立即告知有關科室糾正[3]。

3.4.3 病案室最后把關以杜絕錯號發生。病案管理人員每天對病歷信息進行登記錄入時，應認真檢查核對病案號是否準確，對有疑問的信息，應向經管醫生了解清楚。對于已出院的患者，若發現病案錯號的，應整理匯總，交由相關科室處理，避免錯號病歷上架。

3.5 關于空號，可以設想在系統中建立空號庫，把這些已注銷、無法使用的病案號全部存入空號庫中。當患者被系統確認是首次入院時，系統默認先從空號庫中選取病案號；當空號庫已沒有病案號時才自動分配1個新病案號。這樣做可以在一定程度上避免病案號的脫節。

3.6 在管理上要強化控制體系，在這個管理體系中要實行統一且有責分配的制度，把工作分支下去，前至患者進醫院掛號的時間，后至患者康復出院，要確保病案的準確性，只有這樣病案的管理才會高質[4-5]。

4 結語

隨著現代醫學的飛速發展，醫療技術的日漸更新，但相對于住院患者病案管理方面而言，病案管理就有點跟不上醫療發展的步伐。為了適應當今醫學的需要，要盡快解決病案管理的難點，以提高住院患者病案管理水平[6]。

病案是醫院重要信息的來源，是各項基礎管理工作的重要組成部分。隨著醫院信息化應用的深入，醫學信息在世界范圍內的共享，促使病案信息的利用價值得到充分的體現[7]。病案號的科學管理又是保證和提高病案管理質量的重要因素之一，做好這項工作，病案管理人員責無旁貸。病案工作人員應不斷增強工作責任感，保持與住院處和各臨床科室的聯系，并取得院領導的支持，盡量減少病案錯號的發生，讓病案信息資源得到更好的開發和利用。

[1] 孫晶，劉敏榮. 病案重號現象分析及其對策[J].中國醫院統計，2000，10(3)：112-113.

[2] 徐瑾，張生偉.關于建立微機住院病案號管理系統的設想與實現[J].中國衛生統計，1999，12(3)：12-14.

[3] 余秋華.病案重號原因分析及對策[J].世界今日醫學雜志，2001，15(8)：141-143.

[4] 胡建英.住院患者病案管理面臨的問題與對策[J].中國醫學創新，2010，18(7)：148-149.

[5] 吳一峰，戚威.當前病案管理工作存在的問題及對策[J].中國當代醫藥，2010，17(29)： 138-139.

[6] 劉愛華. 重視病案信息管理在醫院管理經營中的地位[J].中國醫院統計，2004，11(2)：142-143.

[7] 陳菲.高質量病案管理在醫院的重要性[J].中國醫學創新，2011，8(35)：106-107.

Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 300006，China

Medical Records Management Analysis and Countermeasures

WANG Xiu-ling.

How to adopt effective strategies to ensure the integrity of each patient medical record，is practical problems in daily medical record management.The key to solve this problem is to always maintain the patient’s medical record number only.Medical Records a wrong number (One-Number，Re-Number，Space-Number) causes were analyzed，and a brief discussion of the countermeasures.

Medical record number; Management status; Wrong medical record number; Countermeasure

Medical Innovation of China，2012，9(20)：139-140

①江西中醫學院附屬醫院 江西 南昌 300006

王秀玲

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.091

2012-03-07) (本文編輯：陳丹云)