解剖異常闌尾炎的手術治療要點

張利軍，李國英

1.山西省大同市衛生學校，山西大同 037008；2.大同市第三醫院急診外科，山西大同 037008

闌尾是盲腸內后壁附著的一個細長盲管，長約5～8 cm，直徑約0.5～0.8 cm，其基底部在盲腸內后側，回盲瓣下方約2.5 cm處，由于腹膜包繞闌尾所形成的闌尾系膜短于闌尾本身，故闌尾形態彎曲，狀似蚯蚓。闌尾基底相對固定，而體及尖部則較游離（有時闌尾體、尖部可部分固定于腹膜后），可指向各個方向。本研究主要探討常見的闌尾炎類型之一的腹膜后闌尾的手術治療方法，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年1月～2011年1月普外科收治的闌尾炎患者14例，術前均經臨床表現，超聲或CT檢查確診，排除既往存在手術史、闌尾穿孔致彌漫性腹膜炎患者，其中，男12 例，女 2 例，年齡 19～71 歲，平均（41.4±6.8）歲，合并發熱 7例，臨床表現右腰痛者9例，右下腹局限性壓痛但無反跳痛者3例，右腹部局限性壓痛1例，均行腰大肌試驗，陽性者13例，白細胞計數增高者5例，術后病理診斷顯示：壞疽性闌尾炎4例，化膿性闌尾炎5例，單純性闌尾炎5例，其中術前明確診斷為腹膜后闌尾炎者3例，其余11例均行剖腹探查，根據術中所見確診闌尾炎。

1.2 手術方法

本組患者均在入院后4 h內行急診手術治療，其中選擇麥氏切口3例，腹直肌切口6例，腹直肌旁切5例，11例患者術中因探查困難，行切口延長處理，行側腹膜切開后切除闌尾者5例，撥開腹膜囊，由外側進入腹膜后間隙行闌尾切除者9例，術中可見闌尾完全包埋在后腹者13例，部分包埋者1例。

2 結果

本組14例患者，術中手術時間平均為（28.4±5.7）min，術后住院時間平均為（10.6±1.5）d，術中行側腹膜切開5例，經后腹膜切除闌尾9例，術后放置引流管3例，未出現損傷臨近臟器等嚴重并發癥，傷口均一期愈合。

3 討論

闌尾的位置變化很大，其在腹腔內的位置，取決于盲腸的位置和形態，根據Collins等研究顯示，位于右下腹部占95.48%，右上腹部占0.58%，左下腹部占0.03%。在右下腹，闌尾對于盲腸的相對位置，說法不一，一般臨床所謂“闌尾異位”包括八種情況：①左位闌尾，闌尾在腹正中線左側任何位置；②高位闌尾，闌尾在臍水平線以上的位置；③低位闌尾，闌尾在髂前上棘水平線以下的盆腔內；④疝內闌尾，闌尾位于腹外疝囊內；⑤腹膜外闌尾，闌尾在腹膜壁層外位；⑥壁內闌尾，闌尾位于回盲腸壁內的組織中；⑦腔內闌尾，闌尾位于盲腸腸腔內；⑧錯位闌尾，闌尾根部在盲腸下極結腸帶匯集點以外任一腸襻位置。

腹膜后闌尾炎臨床表現與腹腔內闌尾炎基本相似，術前較難確診，腹膜后闌尾炎，由于炎癥刺激了腹膜后組織和輸尿管，除有右下腹部疼痛外，常伴有同側腰部脹痛，同時伴有尿路刺激癥狀，右下腹固定壓痛點較深，反跳痛明顯，但肌緊張不明顯，腰大肌試驗陽性。這是由于炎癥主要位于腹膜后間隙，腹膜未受刺激或受刺激較輕[1]。本組共發現14例腹膜后闌尾炎患者，其中合并發熱7例，且腰大肌試驗陽性者13例，手術治療是腹膜后闌尾炎的主要治療手段，早期確診有利于手術方法的選擇，也是減少術中損傷和術后并發癥的關鍵，由于腹膜后闌尾炎與腹壁投射位置距離遠，常規麥氏切口作闌尾切除術，達不到直視下操作，勢必延長切口，手術費時較長，在麻醉效果差的情況下，術中操作更困難，誤傷其他組織的可能性大[2]。

急性腹膜后闌尾炎手術治療的關鍵是術中認真探查，仔細操作，并根據具體情況給予相應的處理措施，術中探查認真，確認盲腸位置，必要時延長切口，沿結腸帶尋找腹腔內確無闌尾，則要考慮腹膜外闌尾可能，探查腹膜外，腹膜后闌尾壞疽化膿嚴重，尤其膿腫形成者要給予雙管充分通暢引流，以免發生殘端瘺時束手無策[3]。閆磊等[4]認為對于腹膜后闌尾炎，術后解剖分離出闌尾后行逆行切除，可以避免側部膜的過分切開，處理殘端時，合包包埋困難或包埋不滿意時，可不行合包包埋，殘端用碘伏消毒后再用電刀灼燒，或用近端結腸脂肪垂覆蓋。在闌尾的尋找方面，如果沿結腸帶交匯處找不到或僅見部分闌尾；回盲部較固定且位于腹膜外處，而較常見位置找不到闌尾，腹腔炎性滲出較術前臨床征象要輕，盲腸周圍無炎性滲出或僅有少許，應想到異位闌尾。此時應果斷延長切口，如盲腸在腹膜后，則打開后腹膜，可找到闌尾[5]。

急性闌尾炎是外科急腹癥中最常見的一種，大部分都有典型的臨床表現而能及時得到診治，但仍有15%~30%的誤診率，特別是異傳闌尾炎，腹膜后闌尾炎是異位闌尾炎中的一種，常由于缺乏典型的臨床表現而致誤診誤治[6-7]。通過本組總結的腹膜后闌尾炎的治療經驗，發現腹膜后闌尾炎臨床較為少見，對于疑診腹膜后闌尾炎的患者，首先要完善術前準備，術中盡量行擴大切口，并做好延長切口的準備，以順利完成手術。

[1] 孫鳳林.腹膜后闌尾炎 19例診治體會[J].臨床軍醫雜志，2009，37（4）：562，581.

[2]王英春，王彥國，王春蕾，等.腹膜后闌尾炎的診治體會[J].濰坊醫學院學報，2002，24（3）：213.

[3]馬云龍.急性腹膜后闌尾炎14例分析[J].中國誤診學雜志，2007，7（2）：341.

[4]閆磊，趙紅斌.腹膜后闌尾炎的診斷與手術治療[J].河南外科學雜志，2011，17（4）：55-56.

[5]鄒儉財.穿孔性闌尾炎應早期行手術治療[J].中華臨床醫學研究雜志，2008，14（12）：1817-1818.

[6]陳鵬宇.腹膜后位闌尾炎20例臨床分析[J].中國醫學創新，2010，7（1）：56.

[7]Netri G，Verbo A，et al.The role of surgical treatment in colon divertic ulitis： indications and resulrs[J].Ann Ital Chir，2000，71（2）：209-214.