老年慢性充血性心力衰竭合并肺栓塞的臨床誤診分析

師春梅 譚小穎

(惠州市第一人民醫院老年科 廣東惠州 516000)

肺栓塞(pulmonary embolism)是指各種栓子阻塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙的一種臨床病理綜合癥。老年人肺栓塞多以呼吸困難、氣促為突出表現,尤其以活動后呼吸困難為主［1］,與心力衰竭病情加重易于混淆,為診斷帶來很大困難,易造成誤診或漏診,威脅患者生命。因此對于老年心衰合并肺栓塞的早期診斷及治療有極其重要意義。現將我院2007年1月至2010年4月收治的12例老年CHF合并PE的臨床資料進行回顧性分析,現分析資料如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者年齡60～85歲,平均70.5歲。心衰病史1～10年。男性8例,女性4例。所有病例心衰的診斷符合美國心臟病學會建議的診斷標準,心功能按美國紐約心臟學會分級法,其中心功能Ⅲ級有4例,心功能Ⅳ有8例。全部病例中均有胸部X線及心臟彩超檢查及胸部增強CT檢查。

1.2 基礎疾病和高危因素

冠心病8例(其中合并高血壓有6例,陳舊性心肌梗死4例),高血壓心臟病2例,糖尿病5例。慢性阻塞性肺疾病3例,心律失常4例,老年性心臟瓣膜病3例,下肢靜脈血栓4例,慢性腎功能不全3例。所有病例都有Ⅲ～Ⅳ級的心功能不全。

1.3 臨床表現

全部病例均有呼吸困難加重,伴有咳嗽、胸悶。胸悶伴有胸痛5例,咯血2例(同時具備典型三聯征胸痛、咯血、呼吸困難加重僅有1例),心悸5例,暈厥3例,猝死1例,肺部啰音加重有8例,胸腔少量積液3例。P2亢進7例,三尖瓣關閉不全雜音5例。肝大、頸靜脈怒張5例,下肢浮腫8例,雙下肢周徑差值>1.0cm者有4例。

1.4 輔助檢查

心電圖呈SⅠQⅢTⅢ表現6例,肢導聯、胸導聯不同程度的ST-T波改變11例。不完全及完全右束支傳導阻滯7例,心電圖無特殊表現者1例。血氣分析示血氧分壓<8Kpa者10例。D-二聚體>500μg/L12例。BNP>500pg/mL有4例,BNP100-500pg/mL有5例.CTnI陽性者1例。X-胸片:11例中有肺動脈影增寬4例,胸腔積液3例;有肺紋理增粗2例;有局部肺紋理稀疏,考慮不排除肺栓塞可能1例;心影增大有10例,胸片大致正常者1例;彩超檢查結果:12例患者EF均＜45%有10例,其中EF＜30%有7例。有右室、右房增大、三尖瓣反流5例。心包積液2例。4例有下肢深靜脈血栓形成。

1.5 確診依據

肺栓塞的確診標準除病史、癥狀、體征外,必須具有以下標準之一:(1)肺部螺旋CT平掃及增強檢查發現肺動脈或其分支栓塞;肺野呈楔形或條帶樣密度增高影或盤狀肺不張。(2)選擇性肺動脈造影發現肺動脈阻塞或充盈缺損。(3)放射性核素肺通氣/血流灌注掃描見肺段分布的肺血流灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。本組12例患者均通過肺動脈增強CT確診。

2 結果

2.1 確診情況

8例入院時誤診為冠心病心力衰竭癥狀加重,于入院5～14d確診;1例誤診為冠心病急性心肌梗死泵功能Ⅳ,于入院第10天確診;1例誤診為肺部感染,在入院后第2天確診。2例誤診為肺心病右心功能衰竭,在入院10～20d確診。

2.2 治療與預后

在診斷肺栓塞后,3例病情較重,出現右心功衰竭,血壓不穩定,接受80～150萬U尿激酶溶栓治療3例,存活2例,1例死于腦出血。9例未溶栓治療,但接受肝素或低分子肝素鈣及華法林治療,2例死亡。2例在1～3個月后復發死亡。現5例仍在堅持服用華法林維持,隨訪。

3 討論

老年人心力衰竭臨床以循環淤血及組織血液灌注不足為主要臨床特征,常為各種器質性心臟病的終末階段,多因同時伴有房顫、高脂血癥、糖尿病、長期臥床、雙下肢活動減少及血液高凝狀態、血管內皮細胞及血小板功能異常,易導致靜脈炎及靜脈血栓形成。因而肺栓塞的機率發生就較高。

肺栓塞是一種常見的急性致命性心肺血管病,其發病率高。位于肺血管疾病的首位,在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓,病死率位于腫瘤和心肌梗死之后,占第三位［2］。老年人肺栓塞的發病率和病死率明顯高于年輕人。老年人肺栓塞的臨床癥狀易與心衰癥狀相重疊,因而診斷難度大,易造成漏診或誤診。因此,提高臨床醫師對老年人肺栓塞的認識,能極大降低肺栓塞的漏診及誤診率。

通過分析我院12例老年慢性充血性心力衰竭合并肺栓塞的誤診原因,得出以下體會:(1)對于老年慢性充血性心力衰竭的患者在給予抗心衰等治療后,呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀未見明顯好轉要高度懷疑肺栓塞。(2)仔細體格檢查:慢性充血性心力衰竭在急性期可有P2亢進、三尖瓣雜音,但可隨病情好轉雜音減弱或消失;下肢不對稱性的浮腫,要考慮下肢深靜脈血栓可能,盡快完善下肢血管彩超檢查。(3)重視血清D_二聚體D_二聚體檢查含量異常增高對診斷PE敏感度在90%以上［3］,本文統計結果達100%。D_二聚體水平升高反映了機體凝血和纖溶系統的激活。D_二聚體診斷肺栓塞的特異性較低,僅為40%～43%,而D_二聚體更重要的意義在于<500μg/L時可用于排除肺栓塞診斷［4］。(4)注意心電圖改變的病理生理基礎是肺栓塞引起的肺動脈高壓及右室負荷增加,本文統計中有92%(11/12)肺栓塞患者的肢導聯、胸導聯不同程度的ST-T波改變。呈SⅠQⅢTⅢ型的占50%(6/12),不完全及完全右束支傳導阻滯有64%(7/12);(5)重視血氣分析經予抗心衰及肺部感染治療后若低氧血癥難以糾正,要高度懷疑肺栓塞;(6)盡快確診檢查:若懷疑肺栓塞可能時,在病情允許的情況下盡快行肺部增強CT檢查。CT增強掃描診斷技術作為對臨床可疑PE患者的首選篩選方法［5］已得到臨床的普遍認可,而且是確定診斷的安全、準確、成本低的診斷手段,可以顯示肺栓塞的范圍、病因、鑒別診斷及功能影響。本組中有全部通過肺部增強CT確診。作為PE診斷“金標準”的肺動脈造影檢查,因其屬于有創檢查,因此臨床應用受到限制。

總之,對于老年慢性充血性心力衰竭患者原有病情加重或突發呼吸困難、咳嗽等癥狀,經給予抗心衰治療后效果欠佳,應高度懷疑肺栓塞可能。綜合體格檢查及相應的實驗室及影像學檢查有助于減少漏診及誤診率,從而極大降低患者的死亡率。

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