腹腔鏡治療慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石54例臨床觀察

張纓

(新鄭市人民醫(yī)院外一科 河南新鄭 451100)

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速推廣,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為治療膽囊結(jié)石的金標準[1]。慢性萎縮性膽囊炎合并結(jié)石由于手術(shù)視野分辨困難,解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,成為了臨床腔鏡膽囊手術(shù)的難點問題。總結(jié)分析我院2007年1月至2010年1月LC治療萎縮性膽囊炎54例的臨床資料,現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧行分析我院2007年1月至2010年1月行LC治療的臨床資料。按照臨床相關(guān)情況和病理類型,共確診慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石手術(shù)患者54例,其中男性21例,女性33例;年齡39～70(平均51.5)歲。既往發(fā)病至手術(shù)病程1～17年,術(shù)前完善術(shù)前及超聲檢查,超聲提示膽囊部分體積萎縮,膽囊內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)石樣回聲,膽汁暗區(qū)消失。其中:膽囊體積<3cm有47例;體積>3cm有8例。

1.2 手術(shù)方法

本組病例采用氣管插管全身麻醉,根據(jù)手術(shù)需要及患者具體情況,選擇三孔或是四孔置入腹腔鏡器械。利用經(jīng)主操作孔的電鉤或超聲刀對Calot三角進行仔細分離,顯露膽囊管,膽囊動脈后根據(jù)探查情況切除膽囊。術(shù)中針對Calot三角解剖關(guān)系分辨不清的先處理膽囊動脈,再進行膽囊管的分離切斷。針對術(shù)中膽囊粘連嚴重,腔鏡下分離困難;術(shù)中發(fā)生膽囊動脈出血的患者為安全起見,應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹行開放式手術(shù)。術(shù)后常規(guī)放置引流,廣譜抗生素預(yù)防性應(yīng)用3～5d。

2 結(jié)果

本組患者均手術(shù)成功,無術(shù)后膽漏及術(shù)后出血,無圍手術(shù)期死亡病例。其中,行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)患者49例,占總體手術(shù)的90.7%。5例因為術(shù)中情況中轉(zhuǎn)開腹。其中,膽囊及Calot三角分離困難3例,難以控制的膽囊動脈出血者2例。

3 討論

LC在手術(shù)治療膽囊疾病由于其腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢和膽囊特殊的解剖特點,正逐漸替代既往的傳統(tǒng)開放式手術(shù)[2]。慢性萎縮性膽囊炎合并結(jié)石由于膽囊體積的縮小和結(jié)石反復(fù)刺激導(dǎo)致漿膜下瘢痕粘連,一直被認為是LC手術(shù)的絕對禁忌證[3]。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,萎縮性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的患者也逐步在把握嚴格的適應(yīng)證的前提下接受這種手術(shù)。

慢性萎縮性膽囊炎多數(shù)是由于反復(fù)長期的慢性炎癥刺激,膽囊與大網(wǎng)膜及周圍組織存在不同程度的包裹。結(jié)石的存在導(dǎo)致膽囊壁增厚,局部纖維組織增生,漿膜下間隙瘢痕形成并與周圍組織粘連。

Calot三角的解剖是此類手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。由于反復(fù)的炎癥及結(jié)石刺激,多數(shù)患者膽囊頸部與肝總管解剖位置不清。手術(shù)首先應(yīng)當分離肝十二指腸韌帶前葉,為解剖膽總管前壁提供一定的視野空間,再進行膽囊管的進一步分離。當此處粘連嚴重分離困難時,可采用漿膜下分離膽囊管及膽囊動脈。相關(guān)文獻認為,由于膽囊壺腹部在解剖學上位置穩(wěn)定,可先進行膽囊壺腹部的解剖游離,待分理至膽囊管后游離其延伸段,可確保膽囊管準確解剖[5]。在手術(shù)中為了安全起見,不必刻意強求將“三管—壺腹”的解剖關(guān)系分離清楚,同時膽囊的殘留長度與“膽囊切除術(shù)后綜合征”并無明顯直接關(guān)系[5]。

針對于能夠清晰分辨肝總管及膽總管的患者,在膽囊壺腹部行膽囊管的解剖游離,可降低腔鏡帶電操作下?lián)p傷膽總管的幾率[6]。當游離膽囊前三角困難時,膽囊后三角由于位置關(guān)系多數(shù)粘連相對疏松,可銳性行壺腹部下緣膽囊后三角的顯露。針對分離Calot三角確實有困難者,可進行逆行分離至膽囊頸。當膽囊內(nèi)結(jié)石呈充滿型時,壺腹部由于結(jié)石原因不利于抓持,并阻礙電鉤的分離,此時可將膽囊切開取出結(jié)石后再進行分離,可提供良好的解剖關(guān)系和操作視野。為了防止膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石下滑至膽總管,若遇見膽囊管內(nèi)結(jié)石時,可先剪斷頸管結(jié)合部,再利用無損傷鉗將石頭從斷端取出。在處理膽囊床時,由于膽囊床漿膜下間隙變小,萎縮性膽囊常與膽囊床粘連密切。當剝離膽囊壁困難,應(yīng)當遵循“寧傷膽,勿傷肝”的原則,行膽囊粘膜下剝除或是部分切除后殘留膽囊粘膜電凝棒電凝處理,以防止誤傷肝臟組織和術(shù)后毛細膽管漏的發(fā)生。有報道稱[7]:當膽囊管較短時,膽囊三角呈“冰凍性”粘連時,考慮到膽囊管多數(shù)纖維化閉塞,可將膽囊底部分離至頸部后切除,殘段用電棒電凝處理即可結(jié)束手術(shù),術(shù)后也未見膽漏發(fā)生。但筆者認為此手術(shù)方式存在著術(shù)后膽道纖維化閉塞再通及膽囊動脈再次出血的可能,如果在開放手術(shù)下進行操作,可進一步降低患者術(shù)后相關(guān)風險。

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,如何減少腔鏡治療過程中的相關(guān)并發(fā)癥和降低中轉(zhuǎn)開腹率仍臨床較為關(guān)注的問題。本組患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹5例,嚴格把握中轉(zhuǎn)開腹的適應(yīng)證是減少腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的重要因素。當出現(xiàn)以下情況時當及時開腹:(1)膽囊與周圍組織或臟器粘連,無法分離,甚至找不到膽囊;(2)不明顯原因的膽汁樣液體不斷滲出;(3)出血;(4)膽總管變異畸形:(5)膽囊管≤5mm;(6)萎縮性的膽囊炎合并Mirizzi綜合征。

腔鏡手術(shù)在治療慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石方面還是具有損傷小,恢復(fù)快等特點,嚴格把握相關(guān)臨床適應(yīng)證,注重膽囊粘連和Calot三角的分離是減少腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1]蔣豐強.腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽囊萎縮的體會[J].實用臨床醫(yī)學,2010,11(6):64～65.

[2]唐武峰.膽囊結(jié)石患者腹腔鏡與小切口切除術(shù)臨床療效比較[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(23):105～106.

[3]王超峰,成陜林,王新民.萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石的腹腔鏡手術(shù)處理[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(4):302～303.

[4]Wu JS,Peng C,Mao XH,et al.Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecyslectomy; sixteen-year experience[J].Word W J Gastroenteral,2007,13(16):2374～2378.

[5]Yegiyanta S,Collina IC.Operative strategy can reduce the incidence of major bile duct injury in laparoacopic cholecyateclomy[J].Am Surg,2008,74(10):985～987.

[6]婁淵宏,魏思東.23例Calot三角粘連的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].重慶醫(yī)學,2009,5(38):175～176.

[7]呂震,王宗山,蘇東.膽囊結(jié)石合并萎縮性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)57例體會[J].腹部外科,2010,23(5):283～284.