蛛網膜下腔出血后腦出血痙攣的觀察及護理

任雪梅

(河南省濮陽市人民醫院神經內科 河南濮陽 457000)

我們2007年7月至2011年2月通過尼莫地平治療SAH后遲發性CVS患者37例,經精心護理和觀察,療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組均經CT及腰穿腦脊液檢查確診蛛網膜下腔出血并發遲發性腦血管痙攣37例,男22例,女15例;年齡26～64歲,平均(50.5±7)歲;合并高血壓史12例,伴動眼神經麻痹5例。蛛網膜下腔出血后出現遲發性腦血管痙攣的時間為3～11d,平均6.5d,其中3～5d 4例,5～8d20例,8～10d13例。

1.2 CVS診斷標準

(1)SAH經過適當治療后一度有所好轉,當再次出現嘔吐、頭痛、腦膜刺激癥或上述癥狀加重時,或者周圍白細胞增高伴發熱;(2)意識障礙加重或由清醒轉為昏迷,或先昏迷一度清醒以后又昏迷;(3)局灶癥狀體征出現或加重;(4)上述癥狀不能用再出血或顱內血腫解釋,腰穿檢查不能證明再出血。

1.3 治療方法

患者給予絕對臥床休息,并脫水降顱內壓、控制血壓、止血、鎮痛、通便等綜合治療。同時靜脈滴注尼莫地平注射液10mg/50mL,5～8滴/min,8～10h滴完,1次/d,15d為1個療程;再予尼莫地平片30mg口服,3次/d,用15d。

2 結果

痊愈14例,好轉12例,有嚴重后遺癥5例,死亡6例,病死率16.2%。

3 護理

(1)心理護理:患者因失語、偏癱、生活不能自理而容易產生急躁、焦慮和悲觀情緒,因此應根據具體情況,耐心地向患者及其家屬講解本病的病因、誘因、發病特點、診療原則及預后情況,消除其悲觀情緒和顧慮,穩定情緒,安心接受治療。(2)用藥前護理:測量并記錄患者的血壓、心率,便于與用藥后作比較。由于用藥時間較長,應做好用藥前的心理護理,解釋用藥目的、方法及注意事項。檢查藥品有效期及質量。備好微泵及避光用品。(3)用藥護理:尼莫地平靜滴的主要副作用為血壓下降、頭暈、頭痛、面部潮紅、胃腸不適、心率減慢等[1],應注意觀察,每小時測并記錄血壓、心率1次。本組有1例患者于用藥后2h出現面部潮紅,測血壓較用藥前下降30mmHg左右,調慢靜滴速度至4mL/h后癥狀改善。此外,加強對患者本身癥狀和生命體征的觀察,如頭痛、噴射性嘔吐,瞳孔大小及對光反射,意識,肢體活動情況等。如有異常應及時報告醫生并做好搶救工作。對心、腎功能不良者盡量避免用甘露醇,選用刺激性較小的甘油果糖等[2]。(4)一般護理:絕對臥床休息4～6周,頭部抬高30～35°為宜,盡量減少搬動,過早下床活動或用力大便可再次出血或誘發腦疝,特別是病后1個月內飲食、大小便及洗漱等須在床上進行。翻身時動作應輕柔、緩慢,避免頭部前屈、過伸、側轉而引起顱內壓劇烈波動。翻身時和翻身后應注意使患者頸部處于中線位,以維持靜脈回流,降低顱內壓。(5)保持大小便通暢:患者因長期臥床,腸蠕動減少或不習慣于床上排便,常引起便秘,用力排便可使血壓突然升高而再次出血,因此,患者應多食水果、蔬菜等富含維生素、粗纖維飲食,培養其良好的生活習慣,定時排便,并鍛煉床上大小便能力,防止便秘及尿潴留,同時定時給予四磨湯口服或鼻飼,必要時給予開塞露灌腸。昏迷者留置尿管并注意察看尿管有無受壓、反折、扭曲情況,發現問題及時解決,確保尿管通暢,防止尿潴留引起躁動不安。

4 討論

綜上所述,CVS是原發性和繼發性SAH最嚴重并發癥,發生率達30%～90%,常引起嚴重的局部腦組織缺血甚至腦梗死,成為致死和致殘的主要原因。第1次出血后0～15d是SAH后的再次出血的高發期,遲發性CVS也多發生在這一時期[4]。因此,在SAH后及早對顱內動脈瘤進行干預治療能有效防止再出血和癥狀性腦缺血或腦梗死的發生,明顯提高患者預后。尼莫地平為第二代雙氫吡啶衍生物,主要作用于平滑肌細胞膜上的電壓依賴性鈣通道,因其具有脂溶性,能很好地通過血腦屏障,對腦血管的作用比外周血管更明顯,是目前防治CVS的有效和理想藥物[2]。尼莫地平通通過神經元或腦血管壁上鈣通道相關受體的作用,減少Ca2+向缺血神經元的內流和改善微小側支血流,從而達到治療SAH后CVS的作用。所以,在常規治療SAH的同時,盡早應用Ca2+通道阻滯劑尼莫地平可預防遲發性CVS的發生,改善SAH的預后。

[1]張俊星.尼莫地平治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣療效研究[J].河北醫藥,2008,30(1):48～49.

[2]魯勇.尼莫地平在蛛網膜下腔出血治療中對遲發性腦血管痙攣的預防作用[J].醫學新知雜志,2008,18(3):175～176.

[3]呂會玲.蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣48例的觀察與護理[J].中國誤診學雜志,2007,7(29):7089～7090.

[4]侯希清.蛛網膜下腔出血合并遲發性腦血管痙攣30例護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(11):81～82.