腦室腹腔分流術治療腦積水的療效分析

喻厚豐 查曉華

(湖北省十堰市竹山縣人民醫院腦系科 湖北十堰 442200)

腦積水是神經外科的常見疾病,腦室腹腔分流術是主要外科治療方法。本研究60例腦積水患者采用腦室腹腔分流術治療。表明正確選擇分流裝置的置放路徑,采用規范的手術操作和嚴格的無菌技術可有效降低腦室腹腔分流術后并發癥的發生,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2007年1月至2011年1月我科確診的60例腦積水患者為研究對象,其中男性35例,女性21例,年齡11～65歲,平均36歲。主要表現為頭痛,頭暈,惡心,嘔吐,視神經乳頭水腫,頭顱增大,雙眼呈落日狀,行走不穩、神經、精神障礙、大小便障礙及癲癇發作等。所有患者行CT或MRI檢查顯示側腦室擴大,經測量有關徑線符合腦積水診斷標準。其中梗阻性腦積水27例,交通性30例,正常壓力性3例。術前均行腰椎穿刺測定腦脊液壓力較高或表現為正常壓力性腦積水的癥狀,同時查腦脊液常規及生化。腹部無較大手術史。并無以下情況[1]:腦脊液蛋白質含量高、含腫瘤細胞、顱內感染及腦室內積血尚未吸收者、腹腔內有炎癥或腹部B超示無腹水者。

1.2 治療方法

腦室腹腔分流術:穿刺側腦室額角,將分流管自頭皮下經耳后的乳突后方、胸鎖乳突肌外緣、胸骨前面引至腹壁經右上腹部經腹直肌切口進入腹腔。將壓力泵連接在分流管腦室端及分流管腹腔端。并檢查壓力泵的氣密性和是否有反流,為減少感染機會,以慶大霉素鹽水浸泡分流管。腹部處理:上腹正中切開腹壁全層及腹膜,通條內引入分流管至切口,再撤出通條,見分流管腹腔端腦脊液留出通暢時將分流管置入腹腔右髂窩,不做固定,縫合腹膜、腹壁及皮膚層。

2 結果

所有患者均行隨訪,平均12個月,術后1周、1個月及3個月行頭顱CT檢查。術后癥狀明顯改善,腦室縮小至正常43例,好轉15例,癥狀無明顯改善2例。5例術后分流管堵塞,腦室端阻塞1例,腹腔端阻塞3例,分流泵閥阻塞1例。經調整后情況恢復。1例有顱內感染、2例腹腔感染,經拔出引流管行腦室外引流及抗生素抗感染后感染控制。硬膜下出血1例、硬膜下積液1例,經鉆孔引流術后消失。裂隙腦室綜合征1例,經更換低流量帶閥分流管后消失。

3 討論

腦室腹腔分流術適應證廣、操作簡便、損傷小,是外科治療腦積水的首選術式。但因術中及術后各種因素的制約,腦室腹腔分流術治療腦積水仍存在較多并發癥,找出導致并發癥的原因并成功有效地防治并發癥,提高手術療效,成為神經外科領域的難點亦是手術成功的關鍵所在。

3.1 分流管阻塞

研究證實分流管在腦室端、腹腔端、分流泵閥及分流管全程均可阻塞,約14%～58%。本研究發生率為10%,低于文獻的報道[2～3]。腦室端的阻塞主要有脈絡叢包裹、管位置不當及凝血塊和腦組織碎塊。因此,首選額角穿刺置入腦室端,提高腦室端放置的準確性,避免反復穿刺[4]。腹腔管位置應是遠離大網膜的肝膈間隙或左下腹的膀胱直腸窩,減少大網膜包裹機會、引流管彎曲打折所致腹腔炎癥。分流泵閥多由血凝塊、腦脊液蛋白含量過高(>1mg/L)等因素阻塞。因此,腦室穿刺應準確,忌反復穿刺。本組例發生,經更換好轉。

3.2 分流術后的感染

主要體現顱內感染、腹腔感染等,主要由術程較長、術野較廣導致。是此分流術最為嚴重的并發癥[5]。手術時機及術前、術中、術后抗生素的應用,嚴格無菌操作,手術時間及分流裝置在外界的暴露時間是預防術后感染的有效措施。一旦發生感染,視情況對待,對輕度感染且引流好、再次植入風險者,用藥物、腦室外引流、腰穿置管引流等處理,當無效時,應立即拔出引流裝置,待感染得以完全控制后,再行二次分流術。

3.3 過度分流

主要為硬膜下出血、硬膜下積液及裂隙腦室綜合征。體醒我們應根據術中穿刺測得腦室內壓力選擇相應的分流閥壓力裝置。且放腦脊液速度要緩慢,避免引起顱內壓急劇下降而導致大腦半球塌陷,進而引起硬膜下間隙擴大并發硬膜下積液、積血。

[1]邱修輝,易毅.腹腔鏡在腦室腹腔分流術中的應用[J].江西醫藥雜志,2006,41(8):554～556.

[2]張曉東.腦積水分流術后分流過度的臨床研究(附36例報告)[J].中華現代臨床醫學雜志,2006,2(6):338～340.

[3]Sood S,Lokuketagoda J,Ham SD.Periventricular rigidity in longterm shunt-treated hydrocephalus[J].J Neurosurg,2005,102(2Supp1):146～149.

[4]王星,蔡洪,徐建國.腦室-腹腔分流術后常見并發癥圾防治[J].江西醫藥,2009,44(1):20～21.

[5]王衛東,周曉平,劉建民,等.腦室-腹腔分流治療腦積水的臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志,2005,10(1):61～62.