多發(fā)傷的急救處理及診治

王兵

(河南省鄲城縣第二人民醫(yī)院外科 河南鄲城 477150)

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院自2000年6月至2010年6月,由于多發(fā)傷住院的患者556例,其中男413例,女143例,年齡6～75歲,平均38歲。

1.2 創(chuàng)傷病因

車禍傷217例,刀砍傷167例,工傷3l例.墜落傷29例,火災(zāi)20例,爆炸傷17例,塌方傷12例。其他傷63例。閉合性損傷78例,開放性損傷32例。創(chuàng)傷部位:以頭面部、四肢、胸部、腹部、泌尿生殖系統(tǒng)、骨折(主要為脊柱、盆骨骨折)等為主。自受傷至入院間隔10min～2h。處于瀕死狀態(tài)7例,處于休克狀態(tài)100例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

單一致傷因素造成2個及其以上解剖部位損傷者,其中至少有一處是危及生命的危重?fù)p傷,診斷為多發(fā)傷。

2 急救處理

2.1 診斷原則

首先觀察患者氣道是否有通暢;呼吸頻率是否正常;出血部位及出血量;測量或判斷脈搏血壓情況,觀察是否有末梢循環(huán)障礙;觀察患者意識反應(yīng)。有學(xué)者總結(jié)多發(fā)傷的診斷要點:“一看,二摸,三穿刺”。一看即觀察面部狀況,結(jié)膜顏色,瞳孔大小,呼吸頻率,傷口大小;二摸:摸皮膚,脈搏,氣管,壓痛及反跳痛,異常活動;三穿刺:對疑有胸腹部臟器損傷或無明確原因昏迷者,進(jìn)行胸腹腔多部位穿刺[1]。

2.2 治療原則

（1）保持呼吸道通暢。保證呼吸道暢通,暫時給予純氧,必要時緊急心肺復(fù)蘇、行氣管插管或使用呼吸機(jī)。（2）止痛、止血。開放性骨折,應(yīng)及時使用夾板固定、加壓包扎止血,有活動性出血的病人,及時結(jié)扎并用無菌敷料包扎止血,對于創(chuàng)面廣泛出血無菌紗布覆蓋或填塞后,受損血管暴露于創(chuàng)口時可用血管鉗止血;腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷所致的嚴(yán)重內(nèi)出血者,在抗休克的同時行手術(shù)止血,有明顯的外傷出血,給予加壓包扎,填塞,鉗扎等止血。（3）輸血補(bǔ)液。遵循先晶體滲透壓后膠體滲透壓的擴(kuò)容原則進(jìn)行擴(kuò)容,擴(kuò)容后應(yīng)用碳酸氫鈉溶液等糾正酸中毒,顱內(nèi)高壓者視具體病情給予甘露醇治療。保證大量輸液、輸血通暢,是多數(shù)多發(fā)傷搶救的關(guān)鍵,其對預(yù)防控制低血容量性休克,致死三聯(lián)征有重要意義。（4）監(jiān)測。以多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測,監(jiān)控生命體征,心電圖及血氧含量。（5）應(yīng)急手術(shù)主要為清創(chuàng)縫合、胸腔閉式引流術(shù)、血管結(jié)扎靜脈輸液。

3 結(jié)果

在本文507例患者中,急救時間30min～2h,平均1.6h。經(jīng)急診搶救30min～2h后,371例患者行急診手術(shù),穩(wěn)定403例,搶救無效死亡41例,搶救成功率91.9%,病死率8.1%。病情穩(wěn)定住院后,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)率達(dá)397例,6例轉(zhuǎn)院。

4 討論

多發(fā)傷多由于交通事故傷或意外傷導(dǎo)致,造成傷情嚴(yán)重、病情復(fù)雜。患者以青壯年為主,且病死率高,都為交通事故或意外創(chuàng)傷,考慮與其活動范圍、工作崗位有關(guān)。此外年齡較高的患者發(fā)生率一般但病死率比較高,其病因復(fù)雜、病情嚴(yán)重、多發(fā)性易被掩蓋、患者承受能力低下應(yīng)激反應(yīng)較弱是主要原因,此外送診時間整體相對較晚也有一定程度的影響。

經(jīng)大量實踐證明,經(jīng)一系列搶救可以獲得較好的成功率,本院中可達(dá)到91.8%。多發(fā)傷早期以通氣障礙為最常見致死原因,保證呼吸道通暢是我們處理多發(fā)傷的必要步驟;止痛止血處理骨折可以有效的挽救患者生命,對于防止血液流失,減少隨后的補(bǔ)液量,降低缺血-再灌注損傷,減輕凝血障礙發(fā)生的程度,有著重要意義。輸血補(bǔ)液可以糾正酸中毒,間接利于體溫恒定,合理輸血可以控制凝血障礙引起的死亡。有資料報告,246例患者調(diào)整新鮮冰凍血漿∶濃縮紅細(xì)胞為1∶1,比1∶8比例者的病死率下降60%[2]。對于血管加壓藥的應(yīng)用也應(yīng)該通過具體病情分析,血管收縮藥會加重微循環(huán)的損害臟,從而減少器和組織的供血供氧。因此,應(yīng)該減少盲目應(yīng)用血管加壓藥治療所有低血容量性休克,尤其是多發(fā)傷中并發(fā)鈍性傷的患者。多發(fā)傷中的低血壓者,在一定范圍內(nèi)暫時性的低血壓可以被允許,有利于預(yù)防致死三聯(lián)征。早期、及時準(zhǔn)確的監(jiān)控對于降低多發(fā)傷病死率有著較大影響。在緊急救治后,進(jìn)行“一看二摸三穿刺”的診治方式可以有效判斷被其他部位掩蓋的損傷,尤其是對內(nèi)出血的檢出有重要意義。在病情允許的情況下進(jìn)行傷情再估計,主要使用B超快速檢查,輔以血液檢測、頸椎X線檢查、CT檢測等手段,可以明確病情、防止漏診、誤診和確定救治順序。在本院多發(fā)傷病死率8.1%。死亡時間符合相關(guān)文獻(xiàn),即分為3個死亡高峰[3]為:數(shù)分鐘內(nèi),占死亡人數(shù)50%;第二死亡高峰,為傷后6～8h,占死亡人數(shù)30%;其余為傷后數(shù)天至數(shù)周。

早期24h～2d以內(nèi)以腦干功能衰竭最為多見,其次為低血容量性休克;中期2～8d以多器官功能衰竭、上消化道出血、呼吸系統(tǒng)障礙為主,偶見脂肪血栓、窒息。

[1]徐子南.嚴(yán)重多發(fā)傷96例早期救治分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2011，18(4)：63～63.

[2]Gunter OL Jr,Au BK,lsbell JM,et al.Optimizing outcomes in damage control resuscitation:identifying blood product ratios associated with improved survival[J].J Trauma,2008,65(3):527～534.

[3]楊帆,白祥軍,唐朝暉,等.4519倒多發(fā)傷院內(nèi)救治分析[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2007(4):471～477.