多發傷的急救處理及診治

王兵

(河南省鄲城縣第二人民醫院外科 河南鄲城 477150)

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院自2000年6月至2010年6月,由于多發傷住院的患者556例,其中男413例,女143例,年齡6～75歲,平均38歲。

1.2 創傷病因

車禍傷217例,刀砍傷167例,工傷3l例.墜落傷29例,火災20例,爆炸傷17例,塌方傷12例。其他傷63例。閉合性損傷78例,開放性損傷32例。創傷部位:以頭面部、四肢、胸部、腹部、泌尿生殖系統、骨折(主要為脊柱、盆骨骨折)等為主。自受傷至入院間隔10min～2h。處于瀕死狀態7例,處于休克狀態100例。

1.3 診斷標準

單一致傷因素造成2個及其以上解剖部位損傷者,其中至少有一處是危及生命的危重損傷,診斷為多發傷。

2 急救處理

2.1 診斷原則

首先觀察患者氣道是否有通暢;呼吸頻率是否正常;出血部位及出血量;測量或判斷脈搏血壓情況,觀察是否有末梢循環障礙;觀察患者意識反應。有學者總結多發傷的診斷要點:“一看,二摸,三穿刺”。一看即觀察面部狀況,結膜顏色,瞳孔大小,呼吸頻率,傷口大小;二摸:摸皮膚,脈搏,氣管,壓痛及反跳痛,異常活動;三穿刺:對疑有胸腹部臟器損傷或無明確原因昏迷者,進行胸腹腔多部位穿刺[1]。

2.2 治療原則

（1）保持呼吸道通暢。保證呼吸道暢通,暫時給予純氧,必要時緊急心肺復蘇、行氣管插管或使用呼吸機。（2）止痛、止血。開放性骨折,應及時使用夾板固定、加壓包扎止血,有活動性出血的病人,及時結扎并用無菌敷料包扎止血,對于創面廣泛出血無菌紗布覆蓋或填塞后,受損血管暴露于創口時可用血管鉗止血;腹腔內實質性臟器損傷所致的嚴重內出血者,在抗休克的同時行手術止血,有明顯的外傷出血,給予加壓包扎,填塞,鉗扎等止血。（3）輸血補液。遵循先晶體滲透壓后膠體滲透壓的擴容原則進行擴容,擴容后應用碳酸氫鈉溶液等糾正酸中毒,顱內高壓者視具體病情給予甘露醇治療。保證大量輸液、輸血通暢,是多數多發傷搶救的關鍵,其對預防控制低血容量性休克,致死三聯征有重要意義。（4）監測。以多功能監護儀監測,監控生命體征,心電圖及血氧含量。（5）應急手術主要為清創縫合、胸腔閉式引流術、血管結扎靜脈輸液。

3 結果

在本文507例患者中,急救時間30min～2h,平均1.6h。經急診搶救30min～2h后,371例患者行急診手術,穩定403例,搶救無效死亡41例,搶救成功率91.9%,病死率8.1%。病情穩定住院后,經治療好轉率達397例,6例轉院。

4 討論

多發傷多由于交通事故傷或意外傷導致,造成傷情嚴重、病情復雜?；颊咭郧鄩涯隇橹?且病死率高,都為交通事故或意外創傷,考慮與其活動范圍、工作崗位有關。此外年齡較高的患者發生率一般但病死率比較高,其病因復雜、病情嚴重、多發性易被掩蓋、患者承受能力低下應激反應較弱是主要原因,此外送診時間整體相對較晚也有一定程度的影響。

經大量實踐證明,經一系列搶救可以獲得較好的成功率,本院中可達到91.8%。多發傷早期以通氣障礙為最常見致死原因,保證呼吸道通暢是我們處理多發傷的必要步驟;止痛止血處理骨折可以有效的挽救患者生命,對于防止血液流失,減少隨后的補液量,降低缺血-再灌注損傷,減輕凝血障礙發生的程度,有著重要意義。輸血補液可以糾正酸中毒,間接利于體溫恒定,合理輸血可以控制凝血障礙引起的死亡。有資料報告,246例患者調整新鮮冰凍血漿∶濃縮紅細胞為1∶1,比1∶8比例者的病死率下降60%[2]。對于血管加壓藥的應用也應該通過具體病情分析,血管收縮藥會加重微循環的損害臟,從而減少器和組織的供血供氧。因此,應該減少盲目應用血管加壓藥治療所有低血容量性休克,尤其是多發傷中并發鈍性傷的患者。多發傷中的低血壓者,在一定范圍內暫時性的低血壓可以被允許,有利于預防致死三聯征。早期、及時準確的監控對于降低多發傷病死率有著較大影響。在緊急救治后,進行“一看二摸三穿刺”的診治方式可以有效判斷被其他部位掩蓋的損傷,尤其是對內出血的檢出有重要意義。在病情允許的情況下進行傷情再估計,主要使用B超快速檢查,輔以血液檢測、頸椎X線檢查、CT檢測等手段,可以明確病情、防止漏診、誤診和確定救治順序。在本院多發傷病死率8.1%。死亡時間符合相關文獻,即分為3個死亡高峰[3]為:數分鐘內,占死亡人數50%;第二死亡高峰,為傷后6～8h,占死亡人數30%;其余為傷后數天至數周。

早期24h～2d以內以腦干功能衰竭最為多見,其次為低血容量性休克;中期2～8d以多器官功能衰竭、上消化道出血、呼吸系統障礙為主,偶見脂肪血栓、窒息。

[1]徐子南.嚴重多發傷96例早期救治分析[J].中國鄉村醫藥，2011，18(4)：63～63.

[2]Gunter OL Jr,Au BK,lsbell JM,et al.Optimizing outcomes in damage control resuscitation:identifying blood product ratios associated with improved survival[J].J Trauma,2008,65(3):527～534.

[3]楊帆,白祥軍,唐朝暉,等.4519倒多發傷院內救治分析[J].中國醫學科學院學報,2007(4):471～477.