自發性硬脊膜外血腫的診治及預后分析

張 昆，邵麗華

自發性硬脊膜外血腫是一種臨床上比較少見的急診疾病。其臨床特點是急性起病，快速進展。短時間內病人出現截癱甚至危及生命。因此，及時正確的診斷及處理對自發性硬脊膜外血腫（SSEH）病人尤為重要。為提高對本病的認識，現對我科收治的9例SSEH病人的相關臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例中，男6例，女3例；年齡15歲～57歲，平均32歲；1例有明確高血壓病史，1例血友病凝血功能障礙，3例有可疑外傷史（1例曾行按摩，2例有彎腰等動作），余4例無明顯誘因（其中2例為睡眠中起病）。其臨床表現多為不明原因出現頸背部疼痛，沿神經根放射，數小時或數天后出現肢體感覺及運動障礙，伴或不伴有大小便功能障礙。

1.2 臨床表現 9例中1例首發癥狀為頸部疼痛，6例頸背部疼痛，2例為肩部疼痛。入院時肢體肌力0級2例，1級1例，2級4例，3級2例。其中3級中1例主要為一側肢體肌力下降。5例伴有相應肢體的感覺障礙，5例伴有小便功能障礙，1例大便功能障礙。9例均行核磁共振成像（MRI）檢查，MRI示椎管內硬脊膜外梭形或新月形占位影。位于頸段1例，頸胸段2例，胸段5例，胸腰段1例。血腫累計1個～4個椎體階段，且多位于椎管的正后方及側后方，位于前方1例為胸2～4節段。

1.3 治療方法 保守治療1例，為脊髓前方血腫，發病至入院時間48h，雙下肢肌力3級伴有感覺減退，家屬不同意手術。急診手術8例，均為MRI確診后急診性后正中入路全椎板切除，清除血腫，其中5例在顯微鏡下完成，可見細網狀血管團1例，蚓狀血管1例，術中給予低電流燒灼。發病12h內手術5例，12h～24h2例，24h～36h1例。9例均給予營養神經、大劑量激素沖擊，后期行康復治療。

2 結 果

保守治療1例，康復治療半年后感覺及運動恢復。急診手術治療8例中12h內手術病人中4例恢復良好，其中1例血腫位于頸6～胸2節段，血腫量大，且病情進展較快，術后出現心肺并發癥死亡。12h～24h內手術者肌力提高2級，留有輕度感覺障礙及小便控制不佳，24h～36h手術者肌力提高1級。

3 討 論

SSEH是一種比較少見的臨床急癥［1］，自20世紀80年代后，SSEH的報道明顯增多。但國內外總共報道病例不過數百例，多發生于青壯年，有文獻報道好發于20歲～45歲，男女發病率為1.6∶1。對其發病原因，大多數學者認為，老年人主要與高血壓有關、青年人主要與血管畸形、輕微外傷及凝血功能障礙等因素有關，但不管是本組資料還是以往文獻報道病例都表明仍有半數多的病人為無明顯原因發病。很多學者認為出血來源于靜脈，由于硬脊膜外靜脈無靜脈瓣，當靜脈壓增高時極易破裂出血，形成血腫。發病部位以頸胸段多見，腰部相對較少，且血腫多位于脊髓后方及側后方。發病急，進展快是本病的特點，病人往往在數小時內出現不可逆性脊髓功能損害，導致癱瘓甚至危及生命，因此及時合理的診斷與處理對本病非常重要。

SSEH病人臨床表現典型，起病急促，其首發癥狀多為脊背部及相應的神經根區域的劇烈疼痛，隨之很快進展為不同程度的脊髓壓迫癥狀，出現相應部位的脊髓半切綜合征、脊髓全切綜合征、Hornery征、馬尾綜合征或感覺分離、減退等表現。根據其特征性的臨床表示，大多可以做出對本病的初步診斷，包括其大體病變位置。本資料中除1例首發癥狀為肩部疼痛，1例為頸胸段脊背部廣泛疼痛外，6例均根據臨床表現對本病做出了初步診斷。本病臨床表現主要需與椎間盤突出、急性脊髓炎、脊髓動脈系統短暫性缺血發作及心肌梗死等相鑒別。本病的明確診斷影像學檢查是必不可少的，MRI是本病最有效的檢查手段［2］，可以早期對血腫范圍、部位及與脊髓的關系作出診斷和評估。SSEH的信號改變主要與血腫中的血紅蛋白氧含量變化有關，隨時間的變化有一定的規律性，有助于與其他病變相鑒別。急性期T1WI為等信號，T2WI為等或低信號；亞急性期T1WI為高信號或高中混雜的信號，T2WI為高信號；矢狀位成像血腫呈長梭形，血腫與脊髓之間有硬脊膜低信號影。MRI檢查在SSEH與其他占位的鑒別方面也有著重要作用，如硬脊膜外膿腫、硬膜外脂肪增多及腫瘤性占位的鑒別等。此外，MRI在手術方式的選擇及術后療效的評定方面也極具價值。

對于確診為SSEH的病人，大多數學者認為，盡早手術是很必要的，認為發病到手術的時間是病人預后的重要影響因素，最好在出血后3h～4h內完成。Tarlov等［3］認為最長不能超過30h，本組資料中1例在發病后30h左右完成手術，術后病人遺留有較重的脊髓功能障礙。也有學者報道手術是病人疾病唯一有效治療方法［4］。其手術方式的選擇，對于后方及側后方血腫現行的主要方式為：后正中入路全椎板切除，清除血腫，若伴有血管畸形等病變給予相應處理后，留置硬膜外引流管后嚴密縫合。對于發生于前方的血腫多行旁正中入路清除血腫；對于血腫侵及較多椎體者，半椎板切除清理血腫及間斷全椎板切除清理血腫的方法，也取得了較好效果。本組資料中術后還都給予大劑量激素沖擊治療及病情平穩后行康復鍛煉治療，并取得了較好效果。但近年來國內外也有不少保守治療的病例報道，對于那些癥狀輕微，早期有病情穩定及好轉傾向的病人，保守治療也是安全有效的。Clarke等［5］也建議對癥狀出現、加重后早期出現持續好轉的病人可以保守治療。本組1例病人因癥狀輕微，且來院時已超過2d。行保守治療后病人完全康復。但筆者認為，對于保守治療病例的選擇上，一點要謹慎。且若病情發展，需隨時手術治療。

SSEH病人發病急，進展快。沒有及時有效的診斷與治療往往導致嚴重后果，據以往文獻報道及本資料總結，發現病人的預后主要與一下因素有關：病人術前神經功能障礙程度；神經功能障礙出現到血腫清除手術時間；病人病情進展速度；脊髓MRI表現；術后治療及康復鍛煉是否得當；病人的年齡；血腫發生的部位；血腫來源和形態。Groen等［6］早在20世紀90年代就統計文獻報道了330例SSEH，發現病人的預后與術前神經功能障礙程度及出現神經功能障礙到手術減壓的時間間隔密切相關。而Liao等［7］及國內的曾博等［8］研究也得出了同樣的結果。認為術前神經功能缺損程度越重及手術減壓時間越長，病人預后越差。本組資料也得出了同樣的結果，12h內手術者除一例病情嚴重死亡外，其他病例均恢復良好。而病人預后與病人的年齡、血腫大小、部位及血腫形成的速度的關系學者們尚有爭議，有人認為年齡及血腫部位及形成速度與病人預后無明顯關系。魏新亭等［9］經回顧資料及研究也發現年齡等對病人預后無決定性影響。但也有研究表明其具有明顯相關性，Greon等［11］認為當血腫位于脊髓側方時預后較好，原因是脊髓的血液供應未受影響。Foo等［10］分析158例病人的資料發現，9歲及以下的病人較9歲以上的病人手術后神經功能更容易恢復。初明等［11］認為，對于血腫的來源，動脈血出血速度快者的預后較靜脈出血者差，血腫形態呈梭形，在硬脊膜下腔可較好彌散，范圍大而局部壓力相對較小，對脊髓損害較輕；另外血腫呈液態，吸收快者預后良好。而術后給予的常規治療及病人病情平穩后給予的康復治療學者們報道較少，但根據本資料及以往經驗總結認為，術后給予營養神經、大劑量脊髓沖擊治療及后期的康復鍛煉對病人的預后有明顯的促進作用。

總之，自發性硬脊膜外血腫是神經外科一種較為少見的臨床急診，MRI是其有效的診斷方法，早期診斷，及時手術治療及術后合理的康復鍛煉可有效改善SSEH的預后。

［1］ 劉展，焦慶芳，王翔，等.自發性硬脊膜外血腫的臨床特點及預后影響因素分析［J］.中國修復重建外科雜志，2007，21（5）：468－471.

［2］ 張守祥，王揚美，袁先厚.自發性硬脊膜外血腫［J］.中國臨床神經外科雜志，2006，11（8）：478－450.

［3］ Tarlov IM.A cute spinal cord compression paralysis［J］.Neurosurg，1998，36：10－21.

［4］ Alexiadou－Rudolf C，Ernestus RL，Nanassis K，et al.Acute nontraumatic spinal epidural hematornas（an important differential diagnosis in spinal emergencies）［J］.Spine，1998，2（16）：1810.

［5］ Clarke DB，Bertrand G，Tampieri D.Spontaneous spinal epidural hematoma causing paraplegia：Resolution and recovery without surgical decompression［J］.Neurosurgery，1992，30：108－111.

［6］ Groen RJ，van Alphen HA.Operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas：A study of the factors determining postoperative outcome［J］.Neurosurgery，1996，39：494－508.

［7］ Liao CC ，Lee ST ，Hsu WC，et al.Experience in the surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma［J］.Neurosrug，2004，100：38－45.

［8］ 曾博，魯祥和，葉盛，等.自發性硬脊膜外血腫的診治及預后分析［J］.中華外科雜志，2009，47（20）：1597－1599.

［9］ 魏新亭，保建基，宋來君，等.自發性硬脊膜外血腫的治療及預后分析［J］.中華神經外科雜志，2005，21（6）：346－349.

［10］ Foo D，Rossieer AB.Preoperative neurological status in predicting surgical outcome of spinal epidural hematomas［J］.Surg Neurol，1981，15：389－401.

［11］ 初明，李國忠，鐘震宇，等.自發性硬脊膜外血腫的診斷和治療策略［J］.中國現代神經疾病雜志，2007，7（3）：389－401.