參芎注射液在復雜顱頸交界區畸形后路減壓復位內固定術后應用的療效觀察1）

賈貴軍，吉宏明，張剛利，胡昌辰，任晉瑞，閆曉鵬

寰樞關節脫位是一種嚴重疾病，常引起延脊髓受壓，導致四肢癱瘓，甚至呼吸肌麻痹而死亡，寰樞椎周圍有許多重要血管和神經組織，損傷之有潛在的生命危險，故該部位產生不穩定治療難度高、風險大。近年來治療手段發展很快，種類繁多。2006年5月月—2012年5月我院采用經后路減壓復位釘棒內固定術治療合并寰樞關節脫位的復雜顱頸交界區畸形患者36例，術后予常規應用神經營養治療及靜脈輸注參芎注射液，觀察比較兩種治療方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，男20例，女16例，年齡13歲～53歲，平均37歲；先天性寰樞關節脫位30例，齒狀突發育異常6例；前路齒狀突磨除術后癥狀加重頸枕穩定性差2例，外傷性所致4例。

1.2 臨床表現 多有頸部困痛不適，伴短暫頭痛、頭暈，視物不清等癥狀，術前均有枕頸部疼痛，頸部無力、憋困等癥狀，其中32例伴有延頸髓壓迫癥狀，飲水嗆咳，行走不穩，肢體麻木無力，肌張力高，病理征（＋）等。術前日本矯形協會（Japanese Orthopedi Association Score，JOA）評分為（7.51±3.82）分。術前進行頸椎正側位和過伸過屈位X線和頸椎螺旋CT檢查，并行環枕區及上頸椎三維重建，術后3d內戴普通頸托坐起或離床活動，術后3個月，復查頸椎CT以評價頸椎融合的情況，并進行JOA評分及觀察骨愈合情況。

1.3 手術方法 本組采用行C0（枕骨）～C2椎弓根螺釘－鈦棒內固定36例，手術步驟：采用Summit枕頸固定系統，C2進釘點選椎弓根狹部后緣，向頭側約40°，矢狀位向內側約35°，術中借用C型臂判斷螺釘位置。Y型板安放于枕外隆突用螺釘固定。脫位復位，復位滿意后擰緊螺釘，固定鈦棒。固定節段植骨，骨塊取自患者自體髂骨，咬為碎骨塊置于鈦棒及撐開的關節面之間，以及頸枕融合區周圍，留置引流管，逐層縫合關閉切口。1.4 術后用藥情況 術后隨機分為兩組，每組18例，對照組術后常規應用神經營養治療（神經節甘酯40mg～60mg）。觀察組術后3d起靜脈輸注參芎注射液，每次5mL～10mL，每日1次，用5%～10%葡萄糖注射液或生理鹽水250mL～500mL稀釋。觀察兩組臨床療效。

1.5 療效評價 隨訪期間，采用三維CT、MRI、JOA評分等評價每位患者臨床癥狀改善情況，內固定系統穩定性及骨融合愈合時間長短。

1.6 統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行配對t檢驗，數據以均數±標準差（±s）表示。P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結 果

術后隨訪3個月～28個月，平均6.63個月，無脊髓、神經根或椎動脈損傷及感染，無螺釘－鈦棒松脫、斷裂，術后癥狀均無加重。術后復查頸椎三維薄層CT、三維重建及MRI顯示：固定系統和寰樞關節復位良好32例，延頸髓形態改善；復位不良4例。骨性融合良好34例，欠佳2例。觀察組與對照組JOA評分分別為（11.62±3.23）分和（9.21±2.53）分，差異有統計學意義（t＝－5.476，P＜0.01）；CT觀察骨性愈合速度時間（3.25±1.23）月和（5.25±3.27）月，差異有統計學意義（t＝－4.326，P＜0.01）。

3 討 論

顱頸交界畸形可致顱后窩容積減小和顱頸交界不穩定［1，2］，當腦脊液在枕大孔周圍流通不暢時，發生小腦扁桃體下疝，脊髓空洞［3］，常合并顱底陷入、寰枕融合、頸椎分節不全及寰樞椎脫位。當顱頸交界區不穩定導致神經功能障礙時，需進行手術治療，旨在解除神經壓迫癥狀，恢復顱頸交界區的解剖關系，使不穩定的椎體節段融合穩定［4］。既往 “經口齒狀突磨除前減壓”手術，需行氣管切開術，手術切口位于咽后壁，影響術后患者進食，且易引起感染等并發癥，增加病人痛苦。且該術式只能起到“前減壓”作用，緩解臨床癥狀，術后易影響寰樞關節穩定性，大多需2次手術行寰枕融合術［5］。近年來，國內外均有報道寰樞關節脫位后路復位及螺釘－鈦棒內固定技術，總的臨床效果較理想。從生物力學角度，螺釘固定的力量都強于鋼絲或欽纜等捆綁技術，當由于手術或外傷等各種原因引起椎板缺如時，鋼絲或鈦纜捆綁技術的應用受到了限制［5］。寰樞關節脫位后路直接復位及螺釘－鈦棒（板）內固定技術是將傳統的2次手術1次完成，術前無需牽引和氣管切開，極大減輕患者痛苦。另外，此類患者多伴小腦扁桃體下疝及脊髓空洞，該術式無需行扁桃體切除及對空洞進行分流，大大降低手術風險，減少顱內感染機會。

寰樞關節脫位中醫臨床上常又被稱為“寰椎關節錯縫”、“寰椎關節紊亂”，屬中醫“骨錯縫，筋出槽”范疇。寰樞關節其解剖及功能復雜：它作為脊柱獨特的回旋椎，是脊柱中最為靈活的運動功能單位，協調完成頸椎約50% 的旋轉功能，極易造成寰樞關節的半脫位及脫位［6］。

王吉華等［7］認為寰樞關節脫位重在補氣，對60例無明顯外傷，以嘔吐、眩暈為主癥，經辨證對多有乏力、面色白、舌淡苔白、脈沉弱等氣虛之象的患者予以補氣調氣湯加減，總有效率為98.3%。覃樹忠等［8］認為該病為虛證，予加味天王補心丹，并結合坐位定點推扳手法治療2個療程，優良率達到90%。陳秋順［9］從肝、腎、脾入手，以補肝腎、補氣行血立法，芍藥木瓜湯加減，優良率達83.33%。陳興強［10］認為寰樞關節半脫位的患者多有氣血耗傷，氣滯血瘀、經絡不通的病機，予疏筋活血湯加減58例，總有效率治療組為96.6%，且優點明顯高于單純手法組。

據報道，丹參對心血管系統的作用有：強心，加強心肌收縮力、改善心臟功能，不增加心肌耗氧量；對血管作用：擴張冠脈，增加心肌血流量；擴張外周血管，血流增加；腦血流量下降；抗血栓形成；提高纖溶酶活性；延長出、凝血時間；抑制血小板聚集；改善血液流變學特性；改善微循環。促進組織的修復與再生作用：促進組織的修復與再生，肉芽形成比較成熟。局部淤血減輕、血液循環改善，愈合時間縮短，成骨愈合時間縮短。川芎嗪有對抗腎上腺素和氯化鉀引起家兔離體動脈收縮的作用。能明顯增加冠脈流量，降低動脈壓及冠脈阻力。可通過血腦屏障，川芎嗪可能通過抑制血小板聚集而阻止動脈血栓的形成，有直接擴血管作用。復位良好病例中應用參芎注射液與手術后常規神經營養治療組比較，臨床癥狀改善程度JOA評分及CT觀察骨性愈合速度平均時間，差異有統計學意義。

頸椎椎弓根、側塊螺釘植入技術操作簡單、易于掌握，有廣闊應用前景，其安全性也得到了大家的認可。中藥補肝腎、益氣血、強筋骨、通經絡，與手術治療有疊加效應；對代償性修復過程中形成的粘連、瘢痕、攣縮的病理組織對周圍血管神經的壓迫有積極治療作用，有利于重建脊柱力學平衡。根據患者的具體情況，選擇合適的中西醫結合治療方案，是提高療效的重要保證。

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［8］ 覃樹忠，韋英成，韋赤勇，等.加味天王補心丹結合坐位定點推扳手法治療頸性眩暈療效觀察［J］.實用中醫藥雜志，2009，25（8）：511－512.

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［10］ 陳興強.手法結合中藥內服治療寰樞關節半脫位58例臨床觀察［J］.中醫藥導報，2006，12（3）：39－40.