老年人術后精神障礙的臨床觀察

鄧淑蘭 尹八一 閆冬蓮

術后精神障礙(POCD)是老年患者大手術后常見的一種并發癥，是指術前無精神異常的患者在術后幾天內發生的一種可逆的、波動性的急性精神紊亂綜合征，包括意識、認知、記憶、定向、精神運動及睡眠等方面的紊亂。剝奪睡眠也影響情緒，可出現萎靡不振，倦意增加和疲乏［1］。本文對2006年7月～2011年7月共200例老年患者術后觀察，以期了解老年患者術后精神障礙的發生率及相關危險因素，從而指導臨床預防，改善其生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期手術患者200例，年齡60～90歲，男120例，女80例。200例中合并高血壓者81例，冠心病者25例，糖尿病者56例，其中普外科118例，泌尿外科12例，骨科手術70例，排除活動性肝病、中風后遺癥、服用相關神經及精神系統藥物者。參加測試的患者均得到本人和家屬的同意。

1.2 麻醉方法 200例患者均無術前用藥，入室后連接多參數生命體征監測儀，持續監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)。開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格，根據需要調節平衡液輸注速度。80例患者在全憑靜脈下完成手術，吸氧去氮后，全麻誘導用咪唑安定0.05～0.08 mg/kg，芬太尼0.1 mg，異丙酚1～2 mg/kg，仙林0.1 mg/kg，維持期間用瑞芬太尼6～30 μg/(kg·h)持續輸注，異丙酚 3 ～4 mg/(kg·h)泵入，仙林4 mg/h間斷輸入;40例患者間斷輸入異氟醚行靜吸復合麻醉，機械控制呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓30～40 mm Hg，結束前20 min時停用異丙酚、異氟醚，術中根據血壓、心率調整輸注速度;80例患者用2%利多卡因連硬麻醉或用0.5%布比卡因1～3 ml腰硬聯阻麻醉。

2 結果

本組患者中，25例出現精神障礙，占12.5%。有情緒不穩、焦躁不安、失眠、思維混亂、言語凌亂、回答不切題、記憶障礙等表現。術中靜吸復合麻醉組發生精神障礙6例(15.0%)，全憑靜脈組發生精神障礙10例(12.5%)，連硬或聯阻組發生精神障礙9例(11.3%)，靜吸復合麻醉組精神障礙發生率明顯高于其他兩組。普外科發生精神障礙17例(8.5%)，泌尿外科1例(0.5%)，骨外科7例(3.5%)，普外科精神障礙發生率高于其他組科。通過調查發現，精神障礙的25例患者中，其中13例是惡性腫瘤，包括骨癌、結腸癌、膀胱癌、腎癌。25例患者術中、術后出現低血壓及低氧血癥11例。全麻與硬膜外聯阻均能引起術后認知功能障礙下降，但兩組的認知功能無差異。

3 討論

術后精神障礙可發生于任何年齡人群，尤以老年人發生率高，常導致蘇醒延遲、并發癥增多、住院天數延長及醫療費用增加。目前認為，在神經組織和神經遞質儲備嚴重減少的老年患者中可產生或加速認知功能降低［2］。為了解麻醉手術后老年患者發生精神障礙的相關因素，本文從患者年齡、麻醉方式、手術類型等方面進行分析，發現普外發生率高于泌尿外和骨科，尤其是惡性腫瘤患者占相當大的比例，考慮此類患者可能因手術及應激反應較強以及術前術后常伴有營養不良和酸堿平衡紊亂等因素，增加了術后精神障礙的發生率。同時還發現，異氟醚靜吸復合麻醉下老年患者發生精神障礙比例高于全憑靜脈麻醉，表明老年人的腦血流量相對較少，腦代謝降低，中樞神經遞質減少，而導致腦功能低下，提示在圍術期適當調控老年患者血壓，改善腦部的氧供，可減少精神障礙的發生［3，4］。全麻與硬膜外聯阻均能引起術后認知功能障礙下降，但兩組的認知功能無差異，這與RLS等報道一致。

對于精神功能障礙，要盡量做到術前預防。(1)重視術前訪視，麻醉醫師、手術醫師等術中、術后護理人員均應通過術前隨訪了解患者的心理狀態，消除患者對麻醉、手術操作的顧慮;(2)選擇適宜的麻醉方式，盡量少用吸入麻醉，選擇對中樞神經影響小的藥物，消除應激反應;(3)術后應嚴密監測，有效鎮痛及防止呼吸衰弱，防止術后感染等并發癥，術后心理安慰等。治療:(1)一般性治療包括吸氧，保持循環穩定，糾正酸堿平衡失常及電解質紊亂，補充多種維生素及氨基酸;(2)藥物治療，對譫妄、躁狂等興奮狀態患者，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類、異丙酚及氯丙嗪;(3)心理治療，對于抑郁患者，親人安慰及交流效果更好。

［1］安剛，薛富善．現代麻醉學技術［M］．北京:科學技術文獻出版社，1999:546．

［2］王偉鵬，李立環．臨床麻醉學［M］．第4版．北京:人民衛生出版社，2004:1088．

［3］賈寶森，張宏．異氟醚及七氟醚復合麻醉下老年患者腦氧飽和度與術后認知功能的關系［J］．中華麻醉學雜志，2004(5):348－351．

［4］沈翔，趙永波，郭春妮．輕度認知功能障礙的神經心理學研究［J］．神經疾病與精神衛生，2010，10(3):297 －301．