基層醫院診治宮內外同時妊娠的體會

彭泳輝

湖南省雙峰縣婦幼保健院婦產科，湖南雙峰 417700

基層醫院診治宮內外同時妊娠的體會

彭泳輝

湖南省雙峰縣婦幼保健院婦產科，湖南雙峰 417700

目的 探討在基層醫院宮內外同時妊娠的診療方法。 方法 對本院收治的6例宮內外同時妊娠的臨床資料進行回顧性分析。 結果6例宮內外同時妊娠患者術前均采用陰道超聲確診，開腹手術行患側輸卵管切除術后，5例繼續妊娠。 結論 經陰道超聲檢查，有利于宮內外同時妊娠的早期診斷，在基層醫院，開腹行輸卵管切除術是其有效的治療方法。

宮內外同時妊娠；異位妊娠；輸卵管切除術；基層醫院

宮內外同時妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是指2個或多個胚胎在子宮腔內及腔外部位同時發育，其中，至少1個屬于宮內妊娠，其余為異位妊娠。HP曾經是一種罕見的疾病，隨著性傳播疾病的蔓延、促排卵藥物及輔助生育技術的開展，其發生率有所上升。筆者對本院收治的6例HP病例進行回顧分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院收治的6例宮內外同時妊娠的臨床資料進行回顧性分析。選取2007年8月～2010年8月本院收治宮內外同時妊娠患者6例。年齡25～34歲。其中，原發性不孕1例，繼發性不孕5例；自然妊娠1例，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）后妊娠5例；既往異位妊娠病史2例，有盆腔炎病史4例。

1.2 診斷方法

使用日本ALOKA-5000型彩色超聲診斷儀，陰道探頭頻率7.5 MHz。檢查前囑患者排空小便，按照陰道超聲檢查常規操作。檢查前探頭先涂上藕合劑，再套上無菌乳膠套，緩慢伸入陰道做縱描、斜多方位檢查，清晰顯示子宮內膜后，應用多普勒技術，測量內膜局限性血流頻譜并記錄血流參數。觀察子宮、孕囊大小、孕囊內有無胚芽、心管搏動情況及卵黃囊，重點檢測孕囊周邊的滋養動脈血流流速和血流阻力指數，并進行分析與統計。

2 結果

2.1 診斷結果

患者均于孕6～8周確診，其中，5例首發癥狀為不同程度的腹痛伴不規則陰道流血，1例無明顯癥狀；1例陰道B超提示宮內單活胎，宮旁見混合回聲包塊，內見孕囊及胎心搏動；3例陰道B超提示子宮內單活胎，子宮旁見包塊，內未見孕囊及胎心搏動；1例陰道B超提示子宮內單活胎，子宮旁未見明顯包塊，子宮直腸窩大量積液，陰道后穹隆穿刺出不凝血；1例陰道B超提示子宮內單活胎，雙附件區未見明顯異常。

2.2 治療及預后

本組研究中，6例患者均行開腹手術治療，其中，4例證實為輸卵管壺腹部妊娠，2例為輸卵管峽部妊娠。術中切除患側輸卵管，術后病檢回報符合輸卵管妊娠。術后予黃體酮保胎，1例因胚胎停育行清宮術，5例宮內妊娠繼續，其中，足月分娩3例，2例晚期流產分別為16周妊娠和18周妊娠。繼續妊娠率為83.33%，分娩率為60.00%。

3 討論

HP是一種特殊的多胎妊娠，是宮內妊娠和異位妊娠同時存在的一種病理性妊娠疾病。在自然受孕中發生率很低，約為1︰3 000[1]。近年來，隨著臨床促排卵治療和輔助生殖技術的采用，其發生率增加。本研究中，6例HP中有1例為促排卵藥物治療后自然妊娠，余5例均為IVF-ET后妊娠。HP分為異期復合妊娠和同期復合妊娠2種類型。（1）異期復合妊娠：受精卵在宮內著床以后，HCG使卵巢內卵泡發育并排卵，精子通過子宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間進入輸卵管而受精。由于孕期輸卵管蠕動減少，受精卵著床于輸卵管，造成宮內外異期復合妊娠。（2）同期復合妊娠：同時排出2個卵子分別受精，或卵子受精后分裂成2個獨立的分裂球，分別著床于宮內和宮外[2]。IVF-ET后HP一般為同期復合妊娠。

3.1 發病因素

盆腔感染史、流產史、腹部手術史（尤其是輸卵管手術史）、性傳播疾病、放置宮內節育器等，均可引起輸卵管解剖結構及生理功能的損害，導致輸卵管管腔狹窄、上皮受損、纖毛脫落、黏膜皺縮黏連、管壁肌肉蠕動減弱，影響受精卵的運行。胚胎在著床前，于子宮腔中處于游走狀態。在子宮壁收縮、輸卵管纖毛運動、流體力學等作用下，有可能重新游走到輸卵管內。大多數胚胎會自動移回子宮腔內，由于輸卵管或盆腔慢性炎癥所致的病理改變，部分胚胎不能如期返回子宮腔，在子宮腔外繼續發育，則形成異位妊娠。本組病例中，所有6例患者均有不同程度輸卵管炎性改變。有研究指出，IVF-ET后的HP還可能與胚胎移植技術有關。如：移植管類型、導管插入深度、注入壓力、注入時培養液的量等，注射壓力太大、液體量過多、移植管頂端太靠近子宮底部均是危險因素[3]。最近有報道，促排卵藥物使用后改變了雌孕激素的比例，從而影響輸卵管功能，導致異位妊娠的發生[4]。

3.2 早期診斷

HP臨床比較少見，又兼有宮內妊娠和宮外孕的特點，早期診斷較困難。尤其是不典型的病例，當首次B超發現宮內孕囊后，容易忽略可能同時存在異位妊娠。有學者指出HP四聯癥：下腹痛、腹膜刺激征、附件包塊、子宮增大[5]。腹痛是HP最主要的癥狀，其次是陰道流血。因存在宮內妊娠以及IVF-ET后使用大量黃體支持藥物，患者血β-HCG也會成倍升高，連續定量測量血β-HCG無助于提高診斷的準確性。目前最有效的方法就是B超檢查，尤其是經陰道B超檢查。在診斷宮內妊娠時，發現附件區有妊娠囊及胎心搏動即可明確診斷。本研究資料顯示，5例患者同時兼有腹痛及陰道流血的表現，4例陰道B超提示宮內妊娠的同時，子宮旁發現混合回聲包塊。但由于促排卵后患者卵巢體積偏大，取卵術后黃素化囊腫及血腫形成、盆腔內多有不同程度的積液等因素，都會影響陰道B超對附件區的觀察。對于有下腹痛及反復陰道流血的患者應詳細重復陰道B超檢查，在附件區發現可疑異常包塊時，應高度警惕HP的存在。

3.3 治療方法

HP一旦診斷明確，應立即進行處理。根據不同的臨床表現和發生的部位，與患者及其家屬溝通后，決定不同的處理方式。目前，治療HP手法方式主要有開腹手術、腹腔鏡微創手術[6]、B超引導下子宮外孕囊穿刺。3種方式各有利弊：開腹手術操作相對簡便，可以更好的縫合和迅速止血，但因手術中對子宮造成擠壓和牽拉，容易誘發流產。腹腔鏡操作具有創傷小，恢復快，防止術后發生黏連，用藥量少等優點，但是IVF-ET患者經過促排卵治療后的卵巢體積大、易出血，患者本身存在盆腔黏連等因素，使腹腔鏡操作困難。因此，在基層醫院由于腹腔鏡技術和設備的限制，對于HP患者筆者主張行開腹手術治療。手術由經驗豐富的醫師操作，動作輕柔，盡量減少對子宮的刺激，縮短手術時間，術后積極保胎治療。本文分析發現，6例手術患者中，有5例術后宮內妊娠繼續維持，3例足月分娩，顯示手術效果滿意。最近有研究指出，懸吊式腹腔鏡下，用冷器械處理異位妊娠，術后予以保胎后宮內胎兒成功分娩，為腹腔鏡治療HP提供了新的路徑[7]。近年來，B超引導下宮外孕囊減滅術得到開展[8]。這是在子宮內選擇性胚胎減滅術基礎上發展起來的一項技術，可經陰道穿刺胎心或注射氯化鉀或高滲葡萄糖殺死子宮外胚胎，對子宮內胚胎影響小，并發癥是輸卵管破裂、治療失敗、血腫形成、感染等。因其對操作技術和設備要求高，目前在基層醫院尚難推廣，僅在有條件的醫院開展。

總之，宮內外同時妊娠發病率逐漸提高，目前仍缺乏特異的診斷手段。對B超提示宮內活胎伴腹痛及陰道流血的患者應提高警惕，加強孕期監護，爭取早期明確診斷，而經陰道彩色超聲檢查是目前實用的診斷方法。選擇合適的治療方式，術后加強保胎，多可獲得滿意臨床結局。

[1]吳效科，周珊英.宮內外同時妊娠[J].中華婦產科雜志，1999，34（1）：56-58.

[2]趙凡桂，周毓青.宮內外復合妊娠2例[J].實用婦產科雜志，2010，26（10）：798.

[3]李愛斌，夏良斌，謝青貞，等.體外受精-胚胎移植術后宮內外同時妊娠 6 例分析[J].第三軍醫大學學報，2005，27（12）：1306-1307.

[4]李銘婷，趙志明，崔娜，等.體外受精-胚胎移植后宮內外同時妊娠7例臨床分析[J].河北醫藥，2009，31（8）：966-967.

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[6]Soriano D，Vicus D，Schonman R，et al.Long-term outcome after laparoscopic treatment of heterotopic pregnancy：19 cases[J].J Minim Invasive Gynecol，2010，17（3）：321-324.

[7]Phupong V，Bunyavejchevin S.Successful treatment of a heterotopic tubal pregnancy by gasless laparoscopic surgery[J].J Obstet Gynaecol Res，2010，36（3）：686-689.

[8]Qiong Z，Yanping L，Deep JP，et al.Treatment of cornual heterotopic pregnancy via selective reduction without feticide drug[J].J Minim Invasive Gynecol，2011，18（6）：766-768.

Experience of diagnosis and treatment of heterotopic pregnancy in primary hospital

PENG Yonghui
Department of Gynaecology and Obstetrics,the Maternal and Child Health Hospital of Shuangfeng County in Hu'nan Province,Shuangfeng 417700,China

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of heterotopic pregnancy(HP)in primary hospital.Methods The clinical datas of 6 patients with HP in our hospital were retrospectively analysed.Results six cases of heterotopic pregnancy patients were diagnosed by transvaginal ultrasound,5 cases of patients who underwent salpingectomy after laparotomy continued to pregnancy.Conclusion Transvaginal ultrasonography(TVS)is helpful for early diagnosis of HP in primary hospital,and salpingectomy with laparotomy is an effective treatment for HP.

Heterotopic pregnancy(HP);Ectopic pregnancy(EP);Salpingectomy;Primary hospital

R714.22

B

1674-4721（2012）09（a）-0191-02

彭泳輝（1976-），女，湖南雙峰人，湖南省雙峰縣婦幼保健院婦產科主任，院長助理。

2012-06-11 本文編輯：袁 成）