臨床護理路徑在結核病合并艾滋病健康教育中的應用和前景

盧仲武

廣西壯族自治區北海市結核病防治院護理部，廣西北海 536000

艾滋病（AIDS）即臨床上所指的獲得性免疫缺陷綜合征，是由人類免疫缺陷病毒引起全身免疫功能受損而導致一系列機會感染和腫瘤的致命性、慢性疾病。而在艾滋病明顯的癥候群中，患者的機會感染主要以呼吸系統的感染為主，其中尤以肺結核最為常見[1]。研究資料顯示，AIDS患者結核病的發生率是正常人的30～50倍，而AIDS與結核病的雙重感染是一個相互促進病變進展、惡化以及迅速導致患者死亡的伴發病[2-3]。目前為止，艾滋病為臨床上可以預防但是難以治愈的惡性傳染病，因為該病的不可治愈性，而使得患者不僅要承受疾病所帶來的痛苦，而且同時還背負著沉重的心理壓力和負擔，同時也給臨床一線的醫護人員帶來一定的風險。因此，在臨床防治中，規范化的護理和心理支持非常重要，而嚴格的消毒隔離和防護措施也為護理工作提供了安全保障。

1 AIDS合并結核病的臨床特點

AIDS合并結核病，具有多樣性、混合性、播散性的特點，而其中尤以播散型和肺外結核最為常見[4]。在肺外結核中，以全身性淋巴結核最為常見和最早出現。進入感染晚期時，患者的臨床表現很不典型，常有患者伴有長期發熱、咳嗽、盜汗、腹瀉、皮疹、全身淋巴結腫大、神經精神障礙等復雜多樣的癥狀和體征，并且兩種疾病的臨床表現常相互重疊，難以辨認，從而導致癥狀和體征失去固有的特征和診斷意義[5]。

患者的結核菌素試驗陽性率低。通常情況下，結核病患者的PPD試驗的陽性率均在90%以上，但是HIV/結核菌雙重感染的患者PPD試驗陽性率僅為8%～33%[6]。可能的原因是，產生細胞毒素并且參與抗炎反應的巨噬細胞和CD4+細胞的數量減少，因功能缺失而導致皮膚對皮試不產生反應；同時，因為被吞噬于巨噬細胞內的MTB抗酸性減弱甚至消失，從而使得痰結核菌檢查的陽性率也較低[7]。

此外，在影像學檢查中，艾滋病合并結核病患者因為細胞免疫功能減弱，可能使得結核病原有的包括滲出、增殖、纖維化以及同時存在的多形態特征性臨床表現發生改變[8]。這種結核常有類似于原發結核的放射學特征，包括：肺門和/或縱膈淋巴結腫大或者肺外結核。而肺炎浸潤以及空洞則較為少見，可能的原因是CD4+細胞衰減，繼而導致巨噬細胞、NK細胞以及B淋巴細胞功能低下，限制病灶的擴散而導致變化。更重要的是巨噬細胞的能力降低，變態反應低下，無法使肺組織產生干酪樣壞死，因而較少了形成空洞的可能。

2 AIDS合并結核病的治療現狀

對于PPD皮試呈陽性或者CD4+在200個/mm3以下的患者，除外活動性結核病時，常用的治療為：異煙肼（INH）9個月；或者利福平（RFP）加吡嗪酰胺（PZA）2個月；或者INH加利福噴丁（RFT）6個月；或者RFT加喹諾酮類6個月。對于HIV感染者，接種卡介苗效果良好，但是不適于AIDS患者。對于HIV/TB患者，包括耐多藥結核并HIV/AIDS患者，治療原則以及用藥與未感染HIV患者相同。除非在結核治療期間出現HIV疾病進展或者死亡的危險，在開始抗逆轉錄病毒治療前先完成抗結核治療[9]；另外，如果方案中無RFP或使用含RFB的方案，一開始即可進行抗病毒治療。在療程的選擇上，已有研究證實，短程化療治療的病死率更低，間歇療法只推薦在鞏固期使用，強化期仍以每日用藥為宜[10]。決定艾滋病合并結核病患者的預后的因素主要包括免疫功能和是否抗HIV病毒治療。

3 艾滋病合并結核病的臨床護理路徑

3.1 臨床護理路徑的概念

臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是患者在住院期間的一種護理模式，是針對特殊的患者群體，以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查、治療、護理、飲食指導、活動、教育以及出院計劃等為縱軸，制成一個計劃表，對何時做哪項檢查、治療以及護理，達到何種程度和何時可以出院等進行詳細描述和記錄。能夠指導護理人員有預見性的工作，同時患者明確自己的護理目標，積極參與到疾病的治療和護理中，從而以最經濟的方式取得最佳的治療效果[11]。CNP自其在臨床應用以來，在護理領域從急癥場合到常規護理場合，從成人到新生兒，從內科、外科到婦科、產科及兒科均得到了較為廣泛的應用[12]。

3.2 臨床護理路徑與艾滋病合并結核病

孟翠晶等[13]在其研究中應用臨床護理路徑對結核病患者實施全程健康教育，并對患者家屬進行心理健康指導。結果顯示，實施臨床護理路徑后可顯著提高患者的從醫行為，并且克服了以往護理工作的盲從性和隨機性，促進了護患之間的溝通，提高了患者及家屬的滿意度，提高了教育的效果。另外，通過標本涂片檢查、培養結合桿菌是診斷結核病的重要手段之一，通過臨床護理路徑，加強護理人員的干預，可在一定程度上避免痰液標本采集不合格，送檢不及時而造成診斷延誤，從而增加患者的經濟負擔和病情。

艾滋病合并結核病雙重感染的患者，還可能存在其他一些機會性感染，因而可能普遍存在不同程度的焦慮、抑郁、無助、自卑以及害怕恐懼心理，甚至可能產生報復社會的想法，往往存在不配合檢查，拒絕檢查和治療的行為，因此可通過臨床護理路徑加強護理人員的全程干預，給予患者充分的關心和同情心，根據不同的患者個體提供個性化的護理服務。

另一項研究結果表明[14]，使用臨床護理路徑進行健康教育的效果明顯優于對照組，患者對疾病的認識更加充分，情緒更加樂觀，治療依從性良好，護患關系更融洽，觀察組的滿意率顯著高于對照組。通過實施健康教育計劃，不但改善了教育的效果，也增強了護理人員的工作責任心，提高了工作的主動性、互動性，充分體現了以患者為中心的服務宗旨。在馮美榮[15]的研究中，應用臨床護理路徑使得健康教育更有計劃性、預見性、針對性、時限性和可視性；要求了每一位護理人員必須及時和有效地對患者進行健康教育，同時適時評價、反復進行；應用CNP還可有效的協調護理人員的健康教育工作，所有的護理人員必須沿路徑的內容和圖示進行，密切了護患之間的關系，促進信息的交流傳遞，減少了中斷環節，促進健康教育的延續性和完整性[16-17]。湯華[18]的研究指出，對于艾滋病合并結核病患者的健康教育，不僅是一個醫學問題，更是一個社會問題，通過醫護人員與患者及家屬進行近距離的交流，以談話、發放宣傳資料、出版報等多種形式，幫助患者了解疾病的特點，傳染途徑、消毒和隔離等知識，為患者營造良好的人際關系環境，從而使得患者和家屬以更好的心態積極地配合治療，不斷提高患者的生存質量。因此，若將臨床護理路徑引入到患者的教育中，不僅體現可體現對患者的人文關懷，對艾滋病患者也是一種莫大的安慰。

3.3 存在的問題和應用前景展望

臨床護理路徑作為一種新的護理管理模式，仍然處于不斷完善階段，仍有一些問題需要進一步的研究和解決。例如CNP針對的是理想化的患者，而患者之間大多存在著個體上的差異，特別是艾滋病合并結核病的患者，往往因為不同程度地感受到歧視，被社會和家庭拋棄而導致不同程度的孤獨厭世和不配合治療，因而護理CNP在制定和實施時應考慮到不同患者的實際情況；臨床護理路徑在我國尚處于起步階段，與發達國家相比較普及的范圍尚相對較小，覆蓋的病種也有限；在目前已開展的臨床護理路徑中通常缺少關于費用的說明[19]。

臨床護理路徑在我國雖然尚處于起步階段，但是隨著醫療體制改革的不斷推進和醫療保險制度的不斷完善，其在縮短住院天數、降低住院費用、全面提高護理質量方面的特點必將使得其在我國具有較好的發展前景，特別是艾滋病合并結核病患者，病情重、病程長，患者的心理以及家庭經濟負擔重。因而，利用臨床護理路徑對患者進行有計劃性、預見性、針對性、時限性和可視性健康教育在嚴密的病情觀察、加強基礎護理、癥狀護理外注重心理護理，為患者提供情感支持，幫助其減輕心靈上的痛苦，積極地配合治療等方面更具優勢。

[1]吳銀德.8例艾滋病合并肺結核的護理方法和體會[J].中外健康文摘，2011，8（27）：358-389.

[2]覃洪強.艾滋病合并結核病在發生學上的研究進展[J].廣西科學院學報，2011，27（3）：256-262.

[3]陳品儒，蕭芃.艾滋病合并結核病的研究現況[J].臨床肺科雜志，2010，15（7）：1002-1003.

[4]瑞朝，徐彩玲，李奇.HIV/AIDs合并肺結核54例死亡病因分析[J].中國防癆雜志，2007，29（4）：314-316.

[5]邱麗華，劉志敏，王學東.艾滋病合并結核病的流行及診治現狀[J].中國艾滋病性病，2007，13（2）：191-192.

[6]湯卓，黃紹標，韋彩云，等.艾滋病合并結核病患者的現狀調查及管理[J].廣西醫學，2009，31（2）：240-241.

[7]周亞紅，李貴英，王燕，等.艾滋病合并肺結核病患者的護理措施研究[J].臨床肺科雜志，2008，13（1）：38-40.

[8]肖苑，羅一魯，馬志明，等.廣州市結核合并艾滋病診療分析[J].中國防癆雜志，2005，27（增刊）：18-21.

[9]范月玲.結核桿菌/人類免疫缺陷病毒雙重感染抗結核治療的療效分析[J].中國藥物與臨床，2008，8（8）：656-657.

[10]袁靜，余衛業，胡顏文.23例艾滋病合并結核病患者的臨床特點[J].中華結核和呼吸雜志，2004，27（11）：767-770.

[11]Vanhaecht K，DeWitte K，Depreitere R，et al.Clinicalpathwayaudittools：asystematicreview[J].Journal of Nursing Management，2006，14（7）：529-537.

[12]黃玉，黃琨，周瑩.臨床護理路徑國內研究進展[J].廣西醫科大學學報，2008，25（21）：391-392.

[13]孟翠晶，劉亞芳，王鳳華.臨床護理路徑在結核病患者實施的效果評價[J].齊齊哈爾醫學院學報，2008，29（20）：2558-2559.

[14]李萍，賴紅梅，程薇.應用臨床路徑對骨科住院病人進行健康教育[J].中華護理雜志，2001，36（11）：832-833.

[15]馮美榮.臨床護理路徑在住院結核病患者健康教育中的應用[J].社區醫學雜志，2008，6（10）：67-68.

[16]陳鳴敏.醫護合作應用臨床路徑對肺結核患者實施健康教育[J].醫院管理論壇，2010，27（11）：33-35.

[17]童翠霞，劉茵，李艷杰，等.艾滋病合并肺結核臨床特點及護理對策[J].中國傷殘醫學，2011，19（4）：128-129.

[18]湯華.肺結核合并艾滋病患者的護理[J].中國實用護理雜志，2008，24（2）：32.

[19]馮蕾，王艷梅，藺波.臨床護理路徑國內研究進展[J].國際護理學雜志，2007，26（9）：902-905.