缺血性腦血管病DSA下血管內診療圍手術期患者護理管理

谷亞偉 張利霞

缺血性腦血管病DSA下血管內診療圍手術期患者護理管理

谷亞偉①張利霞②

目的：研究并分析50例DSA下血管內診療圍手術期的護理管理，探討手術安全性。方法：總結50例缺血性腦血管病患者行血管內介入診療的術前護理、心理護理、術中配合、術后并發癥的觀察及護理。結果：全部患者均采用規范、嚴格的護理管理，無護理并發癥。結論：充分的術前護理是保證手術順利進行的前提條件，積極的術中配合及術后嚴密的病情觀察、準確的病情判斷和正確的護理管理，是手術成功的重要保障。

DSA； 缺血性腦血管病； 血管內診療； 護理； 管理

血管內數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是一種在醫學影像的監控導引下，采用血管內介入技術對血管疾病進行診斷的檢查方法。腦血管造影的目的是確定頭頸部血管的迂曲程度以及顱內循環的情況，尤其是有關顱內動脈狹窄、動脈瘤、動靜脈畸形和側枝循環狀況[1]。這些信息都會影響導管的選擇和介入治療策略。自2010年1月-2012年1月筆者共參與缺血性腦血管并血管內診療術50例，現將圍手術期患者的護理管理總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例全部采用Seldinger改良法經股動脈穿刺置管行主動脈弓+全腦血管造影，其中男30例，女20例，平均年齡（53.5±8）歲。DSA發現頸動脈粥樣硬化性狹窄28例，頸動脈夾層1例，鎖骨下動脈狹窄3例，椎動脈狹窄5例，顱內動脈粥樣硬化狹窄10例，顱內動脈夾層3例。受檢患者中，完成頸動脈支架植入25例，鎖骨下動脈支架植入2例，椎動脈支架5例，顱內動脈支架2例。患者術后發生假性動脈瘤、腦血管痙攣、術后低血壓及過度灌注綜合征各1例。受檢患者均無高顱壓、肢體永久癱瘓、感覺障礙及癲癇等術后并發癥。

1.2 方法 患者平臥，1% 利多卡因局麻一側腹股溝區股動脈搏動最明顯處，采用Seldinger改良法穿刺置管，DSA監視下應用5F造影導管行主動脈弓及超選擇弓上造影，導引導管輔助下分別完成球囊擴張、遠端保護裝置及支架釋放，復查造影無異常后撤出導管。患者術中生命體征監測，術后安返病房，保留血管鞘，繼續監測心率、血壓等生命體征平穩至拔管。

2 圍手術期患者護理管理

圍手術期所需做的診療護理工作，與介入性診療技術同等重要，而且必須遵循各項常規或規范進行工作。

2.1 術前及術中患者護理管理

2.1.1 心理護理 術前多數患者會有精神緊張、恐懼等心理反應，會希望近親或護理人員在場，護理人員應協助醫師做好患者和家屬的思想工作和心理護理，消除患者緊張焦慮情緒。可向患者及家屬交代手術目的和意義，手術簡單過程，術中的某些不適及配合要點，增強患者信心、達到最佳的配合。

2.1.2 術前檢查 護理人員要了解患者病情和血管內診療性質，術前測試患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征和體重。復習患者的實驗室檢查[2]，如腎功能，凝血四項，白細胞計數，血細胞比容等，復習心電圖。檢查擬穿刺部位的動靜脈情況及下肢血運情況。指導禁食水。做好碘過敏試驗并做詳細記錄，對患者手術野皮膚進行清潔和備皮。指導和協助患者做入室前準備以及入室后登上造影床，取正確體位，并要注意患者保暖和防止墜床。按常規準備必要的器材和敷料，檢查和調試各種生命監護儀以及急救藥品和器械。建立靜脈通道。

2.1.3 術中協作 術中定期觀察患者神志、肢體運動及感覺功能。全身麻醉后，監測患者血壓、心律、血氧飽和度及尿量等，正確、準確、及時執行醫師指令。嚴格無菌手術操作。

2.2 術后患者護理管理

2.2.1 一般護理 為患者創造安靜的環境，耐心、誠懇的解釋患者及家屬的詢問。指導患者伸髖、平臥，定期檢查動脈壓迫器安放準確。監測患者生命體征，觀察患者穿刺處有無血腫、皮下出血，定期觀察雙下肢血運情況。觀察患者意識狀態、瞳孔情況，觀察患者有無頭痛、嘔吐、抽搐、腹痛等，觀察患者言語、肢體運動及感覺功能，并詳細記錄。指導患者多飲水以利造影劑盡快排出；記錄患者小便量。準確執行醫師術后醫囑。

2.2.2 并發癥的觀察和護理 穿刺并發癥：觀察穿刺處有無皮下血腫、皮下出血及假性動脈瘤[3]，觀察患者有無腹腔血腫引發腹部不適。小的血腫可自行吸收，出血量大時引起壓迫癥狀，導致肢體遠端缺血，可行壓迫止血、局部熱敷，必要時行血腫清除術。本組1例患者經護理發現穿刺處異常搏動，診斷假性動脈瘤，局部壓迫無效，后在彩超指導下定點壓迫消除假性動脈瘤。

腦血管痙攣：由于導管、導絲及造影劑的刺激可以導致腦血管痙攣， 特別容易發生痙攣的是椎動脈。表現為頭暈、短暫的意識障礙、精神障礙，肌力下降及皮質盲等。術后可酌情選用鈣離子拮抗劑、罌粟堿等藥物治療。本組1 例患者經護理發現復蘇時間延長，復蘇后患者淡漠、言語障礙及右側肢體無力，復查造影示左側頸內動脈C5段血管重度痙攣，予尼莫地平持續泵點1 h后痙攣消失，患者神經功能恢復正常。此患者經嚴密術后觀察，早期發現并及時處理并發癥，避免了因長時間腦缺血， 缺氧而出現不可逆的神經功能損害。

術后低血壓[4]：多數血壓下降發生于球囊擴張或支架植入后，可以適當給予升壓藥物，直到血壓維持在合適水平，但不能短時間內快速推注大劑量升壓藥物。1例頸動脈支架植入術患者經護理發現術后收縮壓持續低于80 mm Hg且出現胸悶、心慌等低血壓伴隨癥狀，予微量泵泵入多巴胺12 h后血壓恢復正常，不適癥狀消失，避免了缺血性心血管病及腦缺血的發生。

術后過度灌注綜合征：過度灌注是頸動脈支架術后最危險的并發癥之一[5]。護理觀察出現頭痛、欣快感、癲癇、局造性神經功能障礙，術后患者高血壓，影像學提示腦腫脹、彌漫性高密度征等，提示過度灌注。本組1例患者頸動脈支架植入術15 h，經護理發現患者高血壓達220/130 mm Hg，昏迷、抽出及嘔吐，頭CT提示腦腫脹，經積極控制血壓、有序應用鎮靜藥、脫水藥等治療，24 h后患者意識轉清，神經系統查體恢復正常。本例患者經嚴密術后觀察及護理，避免了誤吸、窒息，經有序治療及精心護理，避免了患者死亡。術后缺血發作、新梗死灶術后出血、穿支動脈閉塞及動脈夾層也為血管內介入診療較為常見并發癥。術后嚴密觀察患者病情，可按照相應并發癥的處理原則進行臨床診療和患者的護理管理。同患者及家屬溝通，使之理解并發癥并配合進一步治療。

3 結果

本組50例患者經規范、嚴格的護理管理共發現術后并發癥4例，經有效治療及持續精心護理，患者均得到治愈，保證了醫療質量，極大地降低了患者的致殘率及致死率。

4 小結

近十年來，DSA下血管內診療成為缺血性腦血管病的重要診療措施之一，成為國內外臨床研究的熱點課題。實踐證明，嚴格、規范圍手術期的護理管理，可以有效地降低血管內診療的風險及并發癥，可以有效地降低醫患矛盾，可以最大程度上降低醫患損失、最大程度上保護患者神經功能。

[1] 繆中榮，黃勝平.缺血性腦血管病介入治療技術與臨床應用[M].北京:人民衛生出版社，2011：3.

[2] 趙星輝，賀茂林，黃棟.高危患者頸動脈支架手術并發癥的預防及臨床分析[J].山東醫藥，2011，51（20）：52-53.

[3] 趙丹鳳.頸動脈支架置入術常見并發癥原因分析及對策[J].吉林醫學，2009，30（20）：2537-2538.

[4] 李雅國.頸動脈支架置入術并發癥及處理方法[J].中國神經免疫學和神經病學雜志，2011，18（3）：156-158.

[5] 賈曉軍，陳陽，張猛，等.頸動脈支架置入術后并發癥及處理方法的探討[J].重慶醫學，2008，37（7）：718-720.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.040

①天津市第四中心醫院 天津 300143

②天津市胸科醫院

谷亞偉

2012-06-26） （本文編輯：車艷）