食管癌術后吻合口瘺的原因及護理

周華 張瓊芳 趙蘭

食管癌術后吻合口瘺的原因及護理

周華 張瓊芳 趙蘭

目的 探討食管癌術后吻合口瘺的原因及有效護理措施，提高患者的生存質量。方法 回顧性分析總結食管癌術后發生吻合口瘺的5例患者在治療過程中的護理經驗。結果 5例患者未發生護理并發癥，均治愈出院。結論 吻合口瘺是食管癌術后極為嚴重的并發癥之一，應積極預防。吻合口瘺發生后密切觀察患者的病情變化，加強基礎護理、各種管道的護理及營養支持等，能取得較好的效果。

食管癌; 吻合口瘺; 原因; 護理

吻合口瘺是食管、賁門術后嚴重的并發癥，是造成術后死亡的主要原因之一［1］。據國內外文獻統計，其發生率為3% ～5%，吻合口瘺的死亡率20% ～50%，食管癌術后死亡原因40%～50%是吻合口瘺。筆者所在科2009年1月～2011年3月食管癌術后發生胸內吻合口瘺5例。為了更進一步提高護理質量，降低食管癌術后吻合口瘺的發生率及死亡率，現將其護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組5例患者，均為男性，年齡45～72歲，平均53歲，均為食管鱗癌，其中食管中段癌3例，食管下段癌2例。吻合口瘺發生于術后7～17 d。

2 吻合口瘺發生的原因

2.1 與食管本身的解剖特點有關 食管無漿膜層覆蓋，肌纖維呈縱行走向，容易發生撕裂，食管血液供應呈節段性，游離太長易造成吻合口缺血。

2.2 操作因素 (1)縫合原因。消化道重建的過程中吻合口若存在漏縫或針距太寬或打結時用力過猛撕裂吻合口;縫合時因黏膜回縮而漏縫胃或食管黏膜。(2)血運障礙。游離胃的過程中誤傷胃網膜右或胃右動脈，導致缺血以及吻合口區域的血運障礙;用于吻合的食管殘端游離過長致吻合處的食管殘端缺血，造成組織愈合不良。(3)術中胃游離不充分，胃提到頸部與食道吻合，使局部吻合口張力過大［2］。

2.3 營養不良 多數食管癌患者術前營養狀況較差，存在不同程度的低蛋白血癥，術后又處于負氮平衡狀態，如果支持治療力度不夠及熱量供給不足將會導致組織愈合能力下降。本組有1例術前存在低蛋白血癥。

2.4 感染或積液 該手術為污染手術，故吻合口周圍小膿腫以及吻合口附近積液或積膿在臨床上時有發生，如果未及時有效處理吻合口周圍的積液或積膿或感染未得到有效控制，均可使吻合口組織愈合發生障礙。

2.5 其他因素 術后胃腸減壓不通暢或過早拔除胃管，導致大量胃液潴留引起吻合口張力過大;過早進食或過早吃粗、硬食物導致吻合口裂開;低氧血癥使全身各組織氧供應減少，臟器因缺氧出現功能障礙，影響吻合口愈合;患者本身存在糖尿病、心臟病等基礎疾病。本組患者有1例術前存在糖尿病。

3 吻合口瘺的護理

3.1 病情觀察 術后要嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、有無胸背部疼痛及引流液性質、量、顏色的變化等。該組5例患者均有不同程度發熱(38.5℃ ～39.8℃)，一般持續5～7 d;并有不同程度咳嗽且伴胸悶、胸背部疼痛。有3例患者出現呼吸急促，22～28次/min，不能平臥，末梢血氧飽和度降低，吸氧后不能緩解。當患者出現異常癥狀及體征時，要立即報告醫生，警惕有無吻合口瘺的發生，及早發現，及時處理，以達到較好的預后。

3.2 心理護理 吻合口瘺發病急，病情重，5例患者均有不同程度的心理障礙。其中有4例患者不斷向醫務人員詢問病情和預后，發脾氣，不配合治療;有1例患者表現情緒低落，對治療失去信心。針對這些心理狀態，一方面對患者進行耐心細致的安慰解釋工作，說明吻合口瘺是術后常見的并發癥，只要積極配合治療，容易治愈，不至于發生生命危險。同時也可介紹同種病例康復情況，幫助樹立戰勝疾病的信心。另一方面在與患者溝通過程中耐心傾聽患者感受，理解他們的痛苦;將良好的信息和疾病相關知識告知患者及家屬，盡可能地充分發揮家屬這個社會支持系統的作用，增強患者信心，使之積極配合治療。通過耐心細致的心理護理，5例患者均能配合治療和護理。

3.3 基礎護理 予以充足的氧療。為患者創造一個安靜、舒適、溫馨的環境。當發生吻合口瘺后，立即囑患者禁食，直到吻合口愈合，并向患者及家屬講解禁食的目的和意義。禁食后除常規口腔護理外，還應指導患者每日用淡茶水和溫開水交替漱口，保持口腔清潔。教會患者行縮唇式呼吸或腹式呼吸，鼓勵患者有效咳嗽咳痰等，以預防肺部并發癥的發生。吻合口瘺患者常伴有高熱，要及時對癥處理，如物理降溫，必要時遵醫囑予藥物降溫，要經常更換衣服，開窗通風進行室內空氣消毒。因禁食及機體消耗身體消瘦、四肢無力，要定時協助翻身，給予皮膚護理，功能鍛煉，病情許可時協助下床活動。本組患者經悉心護理，無一例褥瘡發生。

3.4 胃腸減壓 發生吻合口瘺后，立即給患者行胃腸減壓，保持引流通暢，負壓保持在1.47～2.94 kPa為宜，有效的胃腸減壓既可減輕吻合口局部水腫及張力，還可以減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內臟器，從而避免或減輕胸內感染，有利于吻合口的愈合。要向患者說明胃腸減壓的重要作用，妥善固定胃管，防止胃管脫出。胃腸減壓期間要詳細準確記錄24 h引流液的顏色、性質及量。

3.5 胸腔閉式引流的護理 當患者發生吻合口瘺時，立即行胸腔閉式引流術，保持引流通暢，定時擠壓胸腔引流管，密切觀察引流液的顏色、性質、量的變化，保持傷口敷料清潔干燥。吻合口瘺后有3例患者發生胸內感染，每日用生理鹽水250 ml加0.5%甲硝唑100 ml或生理鹽水500～1000 ml加丁胺卡那霉素0.4 g行胸腔沖洗2～3次，沖洗液溫度一般為30℃～35℃。沖洗前幫助患者取半臥位，講解沖洗的目的及意義，沖洗時密切觀察患者呼吸頻率，并鼓勵患者做深呼吸，給予拍背，咳嗽排痰，有利于胸腔內液體排出。每天3次霧化吸入防止肺部感染。

3.6 營養支持 營養支持可使患者獲得足夠的營養物質，維持機體代謝功能，糾正營養不良，糾正負氮平衡，有利于吻合口愈合。應以腸內營養為主，腸外營養為輔，注意維持水電解質平衡［3，4］。(1)腸外營養期間嚴格無菌操作，行鎖骨下靜脈穿刺，穿刺部位敷貼每日更換，嚴密觀察局部皮膚有無紅腫、滲漏，注意觀察患者生命特征及全身癥狀，如出現不明原因的寒戰、發熱、白細胞增高應拔除導管進行導管頭端細菌培養及血培養。(2)腸內營養。5例患者3例行空腸造瘺術，2例采用胃十二指腸營養管。腸內營養前向患者及家屬解釋其目的，強調一定要保護好管道，防止誤拔。腸內營養要注意滴入的速度、量、溫度。空腸造瘺48 h后開始灌注液體和食物。管喂第1天，給予生理鹽水50 ml/次，總量控制在500 ml以內;24 h后根據患者情況給予低脂、低糖、富含維生素的流質飲食，如牛奶、米湯、菜湯、雞湯、鮮果汁、瑞素等交替灌注。可采用注射器注入和輸液器滴入，注射器注入時可每2小時200 ml，溫度39℃ ～42℃，輸液器滴注速度60～80滴/min，每次輸注時間40～50 min，可用加溫器加熱，保持溫度39℃ ～42℃，每日總量2000～3000 ml。管喂前后均用生理鹽水或溫開水20～50 ml沖洗管道防止堵塞。管喂后2 h內幫助患者取半臥位，以防反流。密切觀察患者有無惡心嘔吐、腹瀉、腹脹等現象。配置器應煮沸消毒，管喂完畢，用消毒紗布包扎造瘺管或十二指腸營養管末端。空腸造瘺口每日換藥，保持清潔干燥。

4 結果

5例患者均無其他護理并發癥，治愈出院。

5 討論

吻合口瘺是食管癌術后極為嚴重的并發癥之一，既增加身體痛苦，又增加經濟負擔，造成患者身心雙重壓力，因此，應積極預防。從護理角度來看，手術前后營養支持、術后保持有效的胃腸減壓、充足的氧療、指導有效咳嗽、做好飲食指導及心理護理可幫助預防。治療關鍵是早期診斷、早期治療，而密切觀察病情變化，可及早發現吻合口瘺。

吻合口瘺發生后要注意保護性醫療，以消除患者緊張、焦慮、恐懼心理，使其積極配合治療。同時充分發揮家屬這個社會支持系統作用，以增強患者戰勝疾病的信心。護理方面要密切觀察患者的病情變化，加強基礎護理、各種管道的護理及營養支持等，可以取得較好效果。

［1］任光國，周允中.胸外科手術并發癥的預防和治療［M］.北京:人民衛生出版社，2004:358－361.

［2］白曉鳴，郝俊濤，王德，頸部吻合口瘺的探討和預防［J］.臨床醫藥實踐雜志，2005，14(8):621 －622.

［3］湯春蘭，蔣雙華.空腸營養在食道癌術后的應用及護理［J］.工企醫刊，2009，22(4):25 －26.

［4］周洪霞，馬丹，杜娜.食管癌術后早期兩種營養支持治療的比較與分析［J］.中華現代護理雜志，2010，16(9):1048 －1049.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.031

643020四川省自貢市第三人民醫院

周華

2011－12－30)

(本文編輯:梅宏偉)