宮腔鏡聯合超聲診治宮內妊娠物殘留的臨床價值

李春英 馮書梅 農煒熠

宮腔鏡聯合超聲診治宮內妊娠物殘留的臨床價值

李春英 馮書梅 農煒熠

目的 探討宮腔鏡聯合超聲對宮內妊娠物殘留的診治價值。方法 采用回顧性分析方法，對86例宮腔內妊娠物殘留患者采用宮腔鏡診斷、定位，進行活組織檢查及刮宮術，或者宮腔鏡下妊娠物切除術。結果 采用宮腔鏡檢查86例患者均診斷明確(與病理診斷相符)，84例全部宮內殘留妊娠物經宮腔鏡下取出，或定位后由超聲清宮一次成功，2例殘留組織與宮壁粘連緊密，附著面少許殘留外，給予藥物治療，均無并發癥發生。結論 宮腔鏡聯合超聲診療宮腔內妊娠物殘留是一種安全、準確的方法，能最大限度減少并發癥。

宮腔鏡; 超聲; 宮內妊娠物殘留

宮內妊娠物殘留是育齡婦女不規則陰道流血的常見原因，隨著意外妊娠、流產次數增多，由此而引起的宮內妊娠組織殘留的患者也隨之增多。隨著臨床內鏡技術和超聲水平的提高，筆者將宮腔鏡聯合超聲應用于宮內妊娠物殘留的診療中，顯示出了良好的臨床效果，同時也提高了宮腔鏡操作的安全性和成功率，降低了手術的并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2010年12月筆者所在醫院86例宮內妊娠物殘留患者，年齡18～42歲，其中早孕自然流產21例，藥物流產15例，稽留流產47例，中孕引產3例。86例均表現為陰道不規則流血，流血時間15 d～6個月不等。有5例藥流后未清宮，余均做過刮宮術，有29例刮宮2次，5例刮宮3次。術前均經B超檢查，探及宮內有異常回聲。

1.2 診療設備 采用笑氣吸入麻醉，使用日本生產的OLYMPUS宮腔鏡和自動膨宮裝置，膨宮介質為5%葡萄糖液，超聲采用數字化超聲婦產科(宮腔)手術監視儀(BELSON－900C型)。

1.3 診療方法

1.3.1 術前準備 常規婦科檢查，檢測血常規、尿常規、凝血功能、血糖、心電圖，如有生殖道炎癥，先抗感染治療再手術。刮宮2次以上，時間超過1個月者，術前口服米非司酮25 mg/d，2次/d，用藥3 d后再手術。

1.3.2 診斷與治療 患者取膀胱截石位，術前肌注阿托品，采用笑氣吸入麻醉，陰道后穹隆放置超聲探頭，探清子宮形態、位置及大小，在超聲引導及鏡頭直視下進宮腔鏡，待5%葡萄糖膨宮后用宮腔鏡觀察宮腔，見子宮腔內暗紅色或黃褐色團塊組織，體積1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm～6.0 cm×5.0 cm×1.0 cm，與宮腔粘連，有時表面附纖維樣組織，2例有膜狀粘連封閉部分宮腔，術中診斷為宮內妊娠物殘留。若殘留物不多，在直視下用異物鉗自操作孔放入行宮腔內殘留物的鉗夾;若殘留組織較多，定位后取出宮腔鏡，超聲引導下用卵圓鉗、吸宮、刮匙搔刮等方法清宮，超聲下見宮內異常回聲消失，宮腔線規則，再放入宮腔鏡檢查，直至宮腔內殘留物清除干凈，術畢。術中取出組織物均送病理檢查。術后用抗生素預防感染及宮縮劑減少出血。

2 結果

2.1 宮腔鏡診斷 術中診斷為宮內妊娠物殘留的86例患者的病理報告為退變壞死的絨毛、蛻膜組織或機化的胎膜組織，宮腔鏡診斷均與病理診斷相符。

2.2 治療結果 診斷后立即行定位刮宮，84例患者均一次完全清除，次月月經正常來潮，2例因殘留物與子宮壁粘連緊密，附著面仍有少許組織殘留，術后給予米非司酮10 mg，1次/d。治療1個月后B超復查，宮內未見異常回聲，1月余后月經恢復正常。86例患者術中、術后均未出現任何并發癥。

3 討論

不全流產及妊娠物殘留是早中期流產的常見并發癥，易導致不規則陰道出血、感染、不孕，對婦女身心健康造成極大的影響。傳統方法是盲目清宮，因不是在直視下，難以徹底清除。對于那些殘留時間長、粘連緊密及宮角妊娠物殘留、子宮畸形的妊娠物殘留，往往需行2～3次清宮術，這樣盲目清宮不僅給患者帶來痛苦，同時會損傷子宮內膜，增加術后感染、不孕及宮腔粘連的機會，且盲目清宮漏刮率為25% ～30%［1］。

隨著宮腔鏡在臨床的廣泛應用，對于宮腔內病變的診治，宮腔鏡已成為金標準［2］，尤其對于宮角部的妊娠物殘留，宮腔鏡顯示了無與倫比的優越性［3］。宮腔鏡最大優勢是能在直視下進行操作，清除宮內殘留組織，避免盲目清宮。因宮腔鏡目前多為直管硬鏡，對于子宮過度屈曲，宮腔鏡易在宮頸內口受阻，進入宮腔困難。B超作為一種安全、無損傷的檢查方法，對探針、擴宮器和宮腔鏡的置入起導向作用，它能清楚顯示子宮位置、宮腔走向，在超聲引導下能減少子宮損傷，避免子宮穿孔并發癥，術中能及時監測宮腔內容物的清出情況，從而減少重復操作，可有效縮短手術時間，減少出血，最大限度地減少子宮內膜過度損傷，同時避免反復進出宮腔操作致宮頸松弛、液體大量外漏，影響最后觀察宮腔效果。另外，宮腔鏡聯合B超監視婦產科手術儀用于宮內妊娠物殘留的治療，可單人獨立操作，既安全又高效。對于多次刮宮仍有組織殘留，且殘留時間較長者，筆者建議使用米非司酮。米非司酮為受體水平拮抗孕激素類藥物，使蛻膜組織變性、壞死，并使內源性前列腺素釋放，導致子宮收縮，胎盤胎膜與宮腔剝離，同時還作用于宮頸使之軟化和擴張，利于宮內組織排出［4］，故使用米非司酮后易一次性清除干凈。本文中2例組織粘連致密難以完全刮出，經口服米非司酮后徹底清除。

在臨床工作中，對于流產、引產、足月產后出現不規則或持續陰道流血，超聲提示宮內有異常回聲時，宮腔鏡聯合超聲可作為妊娠物殘留的首選診治方法。

［1］胡婭.宮腔鏡治療妊娠物殘留36例臨床分析［J］.中華現代婦產科學雜志，2005，5(2):462 －463.

［2］夏恩蘭.婦科內鏡學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:81.

［3］陳云琴.宮腔鏡對宮腔內妊娠物殘留的診治價值［J］.中國內鏡雜志，2004，6(11):569 －571.

［4］歐俊，吳效科.異位妊娠的治療現狀［J］.中國實用婦科與產科雜志，2005，21(1):59 －60.

Value of hysteroscopy combined with ultrasonography in the diagnosis and therapy of intrauterine pregnancy residues

LI Chunying，FENG Shu－mei，NONG Wei－yi.Changping Hospital of Dongguan，Dongguan523573，China

ObjectiveTo explore the diagnosis and therapy value of hysteroscopy combined with ultrasonography for intrauterine pregnancy residues.MethodsTo apply the method of retrospective analysis，86 cases with intrauterine pregnancy residues were diagnosed and positioned by hysteroscopy，then were treated by biopsy and curettage or resection of residual pregnancy residues.Results86 cases were diagnosed with intrauterine pregnancy residues unequivocally by hysteroscopy(agree with pathologic diagnosis).Among the 86 cases，84 cases were cured by hysteroscopic resection or curettage only once.However，2 cases residues closely adhered to the palace wall，and a little residues kept on the surface eventually，so they accepted drug therapy.There was no complications occurred.ConclusionHysteroscopy combined with ultrasonography is a safe and accurate diagnosis and treatment for intrauterine pregnancy residues，and can reduce the complication utmostly.

Hysteroscopy;Ultrasonography;Intrauterine pregnancy residues

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.073

523573廣東省東莞市常平醫院

李春英

2011－12－23)

(本文編輯:王宇)