大咯血的診斷與急診外科治療

趙國新 李天陽 谷志龍

大咯血的診斷與急診外科治療

趙國新 李天陽 谷志龍

目的 觀察不同方法治療大咯血的臨床效果，探討急診外科治療大咯血的臨床應用價值。方法 選取患者均入院后48 h之內手術，經支氣管動脈栓塞介入治療1例，2 d內大咯血再發急診手術。雙腔支氣管插管后，靜吸復合麻醉。30例肺切除，其中右側全肺切除術1例，右中下肺葉切除為5例，左側全肺切除為3例，其他21例均行一個肺葉單側切除術。結果 所有手術病例于術后24～48 h后咯血停止，治愈率為100%，無一例治療后死亡病例。結論 急診外科方式治療大咯血可靠、有效，且能準確判定咯血部位和程度，對決定手術方式和手術療效至關重要。

大咯血; 診斷; 外科治療

大咯血使大量血液灌注入氣管以及支氣管內，血液阻塞氣管、支氣管引起窒息，甚至危及患者的生命安全。導致死亡的主要原因往往不是由失血造成的。所以，快速控制出血，及時確定出血部位及原因，是解除危及患者生命安全的關鍵。筆者所在醫院1984年12月～2011年6月共收治大咯血患者30例，現報告總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術病例中，其中3例患者經介入支氣管動脈栓塞治療后效果不佳或出現咯血復發而轉入本科，由內科治療無效6例患者轉入本科，經急診直接收入病房4例。在急診手術室準備手術下行支氣管鏡檢查7例，咯血期間行纖維支氣管鏡檢查6例，手術組中先局麻下纖維支氣管鏡檢查為6例，并確定出血部位后施行全麻手術治療［1］，1例直接行氣管插管后再行纖維支氣管鏡檢查。術前檢查明確有慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、心肌缺血及冠心病等基礎疾病者9例，肺葉切除6例，肺葉加肺段切除2例。

1.2 方法 選取患者均入院后48 h之內手術，經支氣管動脈栓塞介入治療1例，2 d內大咯血再發急診手術。雙腔支氣管插管后，靜吸復合麻醉。30例肺切除，其中右側全肺切除術1例，右中下肺葉切除為5例，左側全肺切除為3例，其他21例均行一個肺葉單側切除術。所有患者手術順利，術中失血量約為250～1000 ml，輸血量約為800～3400 ml。

2 結果

30例大咯血患者中，1例死亡，其余均痊愈出院。所有手術病例于術后24～48 h后咯血停止，治愈率為100%，無一例治療后死亡病例。有2例患者術后并發凝固性血胸及膿胸，經二次手術已治愈，2例術后并發肺內感染(發生率分別為6.7%)。30例患者6個月術后隨訪均無咯血復發。

3 討論

大咯血經保守治療難以達到滿意的效果，掌握外科手術適應證能夠及時地搶救患者的生命。患者由于大咯血，導致血容量下降，動脈血壓降低，血管痙攣性收縮，可能有暫時穩定咯血的趨勢，但是短時間內的大咯血可導致嚴重失血性休克，甚至窒息，危及患者生命，必須外科手術治療。病因主要包括肺結核、支氣管擴張、曲霉菌病、腫瘤、肺膿腫以及動靜脈瘺等。診斷主要包括病史、癥狀體征及輔助檢查等。

3.1 方法對比 內科保守治療對于大咯血的治療效果差，并且病死率較高。纖支鏡下通過直視下噴灑藥物或是氣囊導管壓迫法，能夠迅速吸出積血和止血，并有助于病因診斷，但是纖支鏡檢查具有一定的危險性，尤在大咯血未被控制時易導致窒息［2］。

支氣管動脈栓塞術(BAE)能夠治療并穩定大咯血的病情，近些年來，由于介入放射以及栓塞材料的研究和改進完善，BAE正逐步成為大咯血的介入放射治療的新技術，BAE治療咯血方面雖然取得了一定的療效，但由于曲菌球、支氣管擴張等咯血出血來源主要是呼吸道，同時亦有多部位出血的可能，肺以及體循環不排除為出血來源，同時出血部位周圍由于代償作用建立側枝血管，多支動脈(腋動脈分支胸廓內動脈、肋間動脈)供血，一旦術中待栓塞的血管遺漏可導致咯血的術后復發［2，3］。

急診外科手術是目前BAE治療后大咯血復發較有效的補救治療措施。一些文獻報道，大部分支擴病變嚴重且病史較長者，出血部位的異常供血血管豐富，這種大咯血病變不可逆程度非常高，往往BAE后咯血復發的可能性很大，所以，對于此類大咯血的患者若采取積極的急診外科手術治療，治療效果以及遠期療效則更確切［4］。本組中雙肺支氣管擴張病變為2例，通過BAE治療，且術中造影證實支氣管動脈均被栓塞，但是BAE術后2 d內大咯血復發，分別行右下肺葉及左上肺葉急診切除，術后咯血得到了有效地控制。

3.2 支氣管鏡檢查 通常通過支氣管鏡檢查可以在直視下看到血液從主肺段口、肺葉口、支氣管口涌出，或者是出血點［5］。本院1984～2011年共有15例是經纖維支氣管鏡檢查明確診斷的一般大咯血后期，特別是在大量出血時，可以看到血性泡沫從多個肺葉口隨呼吸涌出。危重患者應該在氣管插管后施行纖支鏡檢查，以便應對意外情況。

3.3 雙腔氣管插管 雙腔插管起到了丟兩側主支氣管的分隔作用，同時還組織了血液繼續涌入健側肺內;另一方面也可通過吸出的積血，或者經纖維支氣管鏡檢查，判定出血部位［6］。雙腔氣管插管關鍵在于定位插管準確。

3.4 手術適應證與禁忌證 對于大咯血的急診手術指征的適應證，目前意見尚不統一，一般認為，以下情況須積極手術治療:(1)咯血量在24 h內超過600 ml;(2)支氣管病變不可逆，且局限1～2肺葉;(3)咯血速度快(600 ml/16 h)，內科治療咯血不止;(4)24 h內周期性突發大咯血，一次咯血量可達200 ml;(5)反復咯血造成貧血以及低血壓需輸血，或既往咯血引起過窒息。以上患者，只要無手術禁忌證，即使經內科治療得到暫時緩解，在確定診斷和準確定位后，也應盡早手術。禁忌證:(1)心肺功能不全以及全身狀況較差;(2)不適宜做肺切除術，且合并其他較重伴發病癥;(3)肺切除術未能有效迅速地控制出血者或出血部位不明確者。這類患者可先施行BAE，從而控制大咯血，為后續治療創造更加有利的條件。休克、低血壓或由于血液播散導致的呼吸功能不全等，并非手術絕對的禁忌證。

3.5 手術方式 對于已有血液播散者，術中除了可以看到肺葉出血外，其他肺葉口同時也可能看到血液涌出。極其罕見的情況是兩個肺葉以上同時發生了致命的大咯血，這時，除非有確鑿的證據能夠證實，否則不應該擴大切除的范圍。術后在廣譜抗生素應用以及呼吸機支持下，肺內積血能夠基本被吸收或排凈。另外，術后的呼吸道排血量每日可能擴大，并且時間延長。出血肺葉以外的病灶存在，除非是活動性結核干酪灶，或者是肺膿腫等病灶能在術后短期造成嚴重后果的，或病情允許擴大切除者，一般只切除出血肺葉。

總之，對于急診大咯血患者在病情允許范圍常規檢查應該細致，盡量找出原發病因和準確判斷出血部位。急診外科治療大咯血的主要目的是迅速控制致命的大出血，搶救患者生命，因此，對于符合新的外科治療標準的患者應該及時手術，審慎選擇切除范圍，通常以肺葉切除作為首選術式。

［1］丁嘉安，金峰，張雷，等.急診肺切除治療大量咯血手術適應癥探討［J］.中華結核和呼吸雜志，1994，17(2):75 －77.

［2］Mal H，Rullon I，Mellot F，et al.Immediate and long － termresults of bronchial artery embolization for life － threatening hemopty － sis［J］.Chest，1999，115(4):996 －1001.

［3］Osaki S，Nakanishi Y，WatayaH，et al.Prognosis of bronchial artery embolization in the management of hemoptysis［J］.Respiration，2000，67(4):412 －416.

［4］余宏建，劉鵬程，杜端明，等.大咯血介入治療療效評價［J］.基層醫學論壇，2006，10(4):345－347.

［5］Dweik RA，Stoller JK.Role of bronchoscopy in massive hemoptysis［J］.Clin Chest Med，1999，20(1):89 －105.

［6］Bahk JH，Lim YJ，Kim CS.Positioning of a double－lumen endobronchial tube without the aid of any instruments:an implication for emergency management［J］.J Trauma，2000，49(5):899 － 902.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.085

121000遼寧省錦州市中心醫院

谷志龍

2012－01－13)

(本文編輯:梅宏偉)