快速心房顫動86例臨床診治分析

闞 寧

內蒙古自治區呼倫貝爾市中蒙醫院，內蒙古呼倫貝爾 021000

快速心房顫動86例臨床診治分析

闞 寧

內蒙古自治區呼倫貝爾市中蒙醫院，內蒙古呼倫貝爾 021000

目的總結快速心房顫動的臨床特點，治療經驗及并發癥的預防。 方法 回顧性分析筆者所在醫院2006～2010年經藥物治療快速心房顫動86例臨床資料。 結果 本組86例患者根據不同病因及發病情況，分別選用相應的抗心律失常藥物治療。其中16例抗心律失常治療后恢復竇性心律，68例患者藥物治療后心室率有效控制，2例未應用抗心律失常藥物，心電圖恢復正常。 結論 快速心房顫動可以并發于各種心臟病，亦可見于正常人。臨床上根據不同病因及發病情況，進行正確的診斷，合理的治療，積極預防并發癥，能夠取得滿意的治療效果。

心房顫動；心律失常；血栓栓塞；抗凝

心房顫動是臨床上最常見的慢性心律失常之一，多伴發于原有心血管疾病者，亦可見于正常人。快速心房顫動使原有疾病加重，并導致動脈系統血栓栓塞，使患者致殘、致死的危險性大大增加，因此正確合理的治療非常重要。現將筆者所在醫院2006～2010年收治的86例快速心房顫動患者的臨床資料進行分析總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例患者中，男54例，女32例，年齡21～82歲，平均（43.8±4.5）歲。

1.2 診斷及病因

依據心電圖記錄確診本組86例快速心房顫動患者。并結合心臟B超、腹部B超、X線胸片、CT掃描、動態心電圖、血脂、空腹血糖、心肌酶譜、血清電解質及T3、T4、三大常規等相關檢查，發現病因情況。其中風心病26例，冠心病17例，肺心病15例，原發型心肌病7例，高心病5例，病毒性心肌炎4例，甲狀腺功能亢進3例，不明原因者9例。

2 結果

86例患者進行相關病因治療及抗心律失常治療。其中7例陣發性快速房顫及4例初次發作快速房顫應用胺碘酮口服治療；40例合并心力衰竭患者應用洋地黃治療；2例心肌梗死患者應用胺碘酮治療；2例甲狀腺功能亢進患者應用β受體阻滯劑治療；8例肺心病患者接受鈣離子拮抗劑治療；21例患者應用普羅帕酮治療。同時均給予華法林或阿斯匹林抗凝治療。86例患者出院前心電圖復查結果，16例抗心律失常治療后恢復竇性心律；68例患者藥物治療后心室率控制在正常范圍；2例患者未應用抗心律失常藥物，心電圖恢復正常。

3 討論

本組86例快速心房顫動患者中，風心病患者最常見，占30.2%，冠心病次之占19.8%，肺心病占17.4%，高血壓、心肌病、心肌炎、甲狀腺功能亢進各占8.1%、5.8%、4.7%和3.5%。不明原因者所占比例為10.5%，所占比例較高，其中近2/3是老年人，在老年人60～69歲和80～89歲人群中心房顫動發生率高達2%和9%[1]。年齡65歲以上即使無其他心臟證據的心房顫動并發血栓栓塞的風險已比年青人顯著增加，同時在沒有心臟病證據的情況下，僅根據有心房顫動和高齡即診斷患者有冠心病，把心房顫動的病因歸于冠心病是不可靠的[2]。

本組有1例老年患者，因心房顫動多次到心血管內科就診，抗心律失常治療后仍反復發作。后經查T3、T4、甲狀腺超聲等檢查，確診為甲狀腺功能亢進，抗甲狀腺素治療后心房顫動消失。這里值得筆者注意的是，對于甲狀腺功能亢進的老年人，臨床癥狀往往不典型。出現心房顫動時，常因心臟癥狀而就診。因此，看到老年人心房顫動，病因不明確時，應除外甲狀腺功能亢進，避免發生漏診及誤診。

現已公認心房顫動的電生理基礎是折返。心房顫動主要由功能性折返和隨機折返啟動和維持。多個波長短，可激動間隙小或無的主導折返環成多個子環，圍繞右心房內多處解剖和功能性傳導障礙區游走，遇到剛恢復應激性的心肌隨機折返，并向不同方向隨機傳導。其中各向異性折返和螺旋折返起重要作用。由于折返環內可激動間隙小，快速起搏只有拖帶局部房肌，但不能終止心房顫動發作，維持心房顫動需要：（1）一定質量的心肌，允許2個以上子環存在；（2）心肌不應期明顯不一致，前者使子環小長短、環小、數量多；（3）心肌傳導速度慢或不一致，也有利于折返形成。心房增大增加心房肌質量，心房纖維變導致心肌應期異常不一致和傳導蜿蜒曲折。心房顫動本身所致心房肌電重塑。新發生的心房顫動在24 h內即使心房肌縮短，也利于房顫維持。迷走神經興奮和心房肌牽拉也可能在某些患者中起維持心房顫動發作的作用[1]。

對于陣發性心房顫動和部分持續性心房顫動，可以進行復律治療。恢復竇性心律的方法有抗心律失常藥物和直流電復律。可用于復律的藥物包括Ⅰc類藥物和Ⅲ類藥物。前者常用普羅帕酮和莫雷西嗪，后者主要是胺碘酮。它們的主要機制是延長心房不應期，減少房性期前收縮。當患者存在心功不全和心肌梗死時應選擇胺碘酮。普羅帕酮可用70 mg緩慢靜注，繼以20～40 mg/h靜滴，復律后以100～200 mg每日3次口服。莫雷西嗪為150～200 mg每日3次口服。胺碘酮亦可5～10 mg/kg緩慢靜注或200 mg每日3次口服，有效后改為維持量200 mg，每日1～2次口服。

永久性心房顫動，應以控制心室率、維持血流動力學穩定為治療目標。臨床用于減慢心房顫動時心室率的藥物包括洋地黃、β受體阻滯劑和非二氫吡啶類的鈣拮抗劑3類。洋地黃類常用口服藥物為地高辛，0.25 mg每日1次口服。靜脈用藥有西地蘭，0.2～0.4 mg/次，加5%葡萄糖20 mL緩慢靜注，每日1～2次。β受體阻滯劑常用美托諾爾12.5～50 mg每日2次口服或阿替洛爾12.5～25 mg每日2次口服。非二氫吡啶的鈣拮抗劑主要是維拉帕米，可用維拉帕米5 mg稀釋后緩慢靜注，亦可40～80 mg每日3次口服。洋地黃是通過興奮迷走神經、減慢房室交界區傳導進而使心室率減慢。當患者處于安靜狀態下或入睡時，迷走神經興奮，應用洋地黃類藥物，能夠有效控制心室率。而在清醒時，體力活動或情緒激動及存在心臟及肺部疾患情況下時，交感神經興奮，這時應選擇β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。因β受體阻滯劑可致支氣管痙攣，哮喘及肺心病患者禁用。有慢性心力衰竭的患者可聯合使用洋地黃和β受體阻滯劑。上述3類減慢心房顫動時心室率的藥物，不宜用于合并預激綜合癥的房顫，尤其是QRS綜合波增寬畸形的情況下，因為有可能惡化為室顫。

心房顫動引起心房壁不規則運動導致血流動力學異常，內皮細胞受損。內皮功能受損及血小板活性增高是血栓形成的重要原因[3]。陣發性、持續性和永久性心房顫動均需抗栓治療。瓣膜病合并的心房顫動，應用華法林抗凝。非瓣膜病合并的心房顫動，孤立性心房顫動可用阿斯匹林。如果有高血壓、心腦血管并發癥的患者，應使用華法林。值得強調的是，心房顫動一經抗心律失常藥物治療后，復發往往是無癥狀的，不易被患者覺察，因而抗凝治療亦常常被忽視。這大大地增加了血栓栓塞并發癥發生的風險，應引起臨床重視。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].第12版.北京：人民衛生出版社，2007：1377-1385.

[2]胡大一.心房顫動的合理用藥[J].中國臨床醫生，2003，31（10）：8-10.

[3]白智峰，成蓓，李長強.葛根素對心房顫動患者血栓前狀態的影響[J].中國綜合臨床，2004，20（1）：13-14.

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2095-0616（2012）04-185-02

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