血液透析常見并發癥的發生原因分析及防治措施

宋延云

山東省運動員康復中心，山東濟南 250102

血液透析可替代正常腎臟的排泄功能，對急慢性腎臟功能衰竭、急性藥物中毒及毒物中毒均具有良好的治療作用，在一定程度上是腎移植治療的補充，俗稱“人工腎”，可有效延長患者的生命，最常用最主要的血液凈化方式[1]。但血液透析是一項專業性較強、風險較大治療措施，常發生各種并發癥，輕者暫停透析，重者危及患者生命[2]。因此了解血液透析并發癥發生的常見原因，對其預防和治療具有重要意義。筆者以2009年1月～2011年1月期間本院收治的64例進行血液透析治療的患者為研究對象，對血液透析的常見并發癥的發生原因分析及防治措施進行了探討和分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2011年1月期間本院收治的進行血液透析治療的急慢性腎衰竭患者64例，年齡19～72歲，平均（56.7±9.42）歲；透析療程在 3 個月～12 年之間，平均（4.9±0.8）年；共透析6 238次。血液透析機采用費森尤斯4008S型機，透析器采用費森尤斯F6型，采用碳酸氫鹽透析液。

1.2 研究方法

對治療期間發生的并發癥進行總結，分析其發生的原因，并根據原因提出相應的防治措施。

2 結果

6 238次血液透析共發生并發癥1 870例次，發生率為29.98%；血液透析過程中常見的并發癥有高血壓、低血壓、失衡綜合征、肌肉痙攣、發熱等。其發生率分別為9.91%（618例）、7.33%（457 例）、6.19%（386 例）、3.43%（214 例）、3.13%（195例），在并發癥中占的比例分別為33.05%、24.44%、20.64%、11.44%、10.43%。由此可見，血液透析的常見并發癥為高血壓、低血壓、失衡綜合征、肌肉痙攣及發熱。

3 討論

3.1 常見并發癥及其發生原因

3.1.1 高血壓 透析性高血壓是指透析后平均動脈壓較前升高10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，多在原有高血壓的基礎上發生，可分為高容量型和高腎素型兩種類型。高容量型常見于合并糖尿病或嚴重水腫的高血壓、肺水腫患者，其特點為透析前血壓較高，經過透析治療血壓下降，下一次透析時血壓再次升高，是由于機體水鈉代謝紊亂，血容量增多引起；高腎素型高血壓不存在血容量的增多，其特點為高血壓較頑固，透析治療不會降低血壓，反而會越來越高或呈持續高血壓狀態，聯合應用降壓藥效果不佳[3]。透析性高血壓發生的原因為：①患者的容量負荷較大，回心血量、心輸出量增多，刺激交感神經的活性，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，使心率加快，血管阻力增高，從而使血壓升高；②促紅細胞生長素使用不當，用量過大可造成血紅蛋白得過快增長，使血液粘稠度增加，升高血壓；③甲狀旁腺素分泌增加、透析液中Ca離子濃度較高，促使大量的Ca離子進入到細胞內，加重動脈硬化，加重高血壓病情；以上因素均可使血壓在原有高血壓的基礎上繼續升高，造成透析性高血壓。

3.1.2 低血壓 透析性低血壓是指透析后平均動脈壓下降30 mm Hg以上或收縮壓降至90 mm Hg以下[4]。常發生于合并有基礎血壓較低、年老體弱、營養不良、貧血及心力衰竭的患者。透析性低血壓可分為慢性持續性低血壓以及透析中血壓突然下降兩種類型，發病原因為：透析過程中超濾量及血管血漿再充盈不足，使有效循環血量下降，血管血漿再充盈率與透析液鈉濃度、患者的心血管情況、容量狀況及血紅蛋白等多種因素有關[5]；透析治療中晶體滲透壓降低較快、合并自主神經病變、透析液溫度過高、進食、透析前或透析過程中血管擴張劑的使用均可導致透析性低血壓。

3.1.3 失衡綜合征 失衡綜合征是透析過程中常見的急性并發癥，是指在透析中后期或結束后不長時間內發生的與透析有關的神經系統綜合征，多發生于嚴重高尿素氮血癥的患者，可有頭痛、惡心嘔吐、血壓升高、肌肉抽搐、驚厥、意識改變、定向力障礙等表現，嚴重者可出現昏迷。與透析時體液清除過快、尿素氮濃度迅速下降，引起血漿滲透壓的變化，在血腦之間產生滲透壓差，大量的水份進入腦脊液，體液從細胞外移向細胞內，從而發生腦水腫、顱內壓增高及意識的改變，若不及時診治，患者可發生昏迷甚至死亡，大多數患者在透析結束后12 h最遲24 h內可恢復正常[6]。

3.1.4 肌肉痙攣 與透析過程中超濾速度過快、超濾量過多、透析造成低血鈣等因素有關，多發生于透析的中后期，以下肢多見。

3.1.5 發熱 透析性發熱可由感染、致熱源反應以及輸血反應引起，但主要原因為致熱原反應而非感染性因素，常發生于透析中或透析后。由致熱源反應引起者通常發生在透析后1 h，發生原因與透析前后管道沖洗不凈、透析器裝置滅菌不合格、透析器復用以及管道中殘留有血液等有關，以上因素均可導致細菌進入體內生長并產生內毒素，導致發熱。主要表現為透析后20～30 min內出現畏寒、寒顫、高熱（體溫可高達39～40℃）、肌肉痛、惡心嘔吐等，由致熱源反應引起者主要采取對癥和抗過敏治療，注意查明病因，不可盲目使用抗生素。

3.2 預防及處理措施

3.2.1 透析性高血壓的防治 透析間歇期積極治療高血壓，使血壓保持在（130～140）/（80～90） mm Hg 之間，嚴格限制鹽份及水份的攝入，控制透析間期的體重增長速度，血壓升高時應首先降低透析后體重，而不是增加藥物用量。如限鹽、限水、控制飲食、聯合應用降壓藥效果不理想時，應重新評估患者的干體重，增加超濾率并延長透析時間，根據超濾曲線給予低鈉、低鈣透析治療，必要時可改為血液濾過、高通量透析等血液凈化方式。

3.2.2 透析性低血壓的防治 透析中低血壓可影響患者的生存質量，增加透析病死率，對患者危害較大[7]。應對患者的體重進行正確的評估，如患者未使用降低血容量的藥物，則最有可能是心功能減低造成的，應給予超聲心動檢查；透析過程中注意控制超濾總量，避免過高的超濾率；增加透析次數，而不是一次透析達到干體重；防止血漿滲透壓降低過快，提高血漿再充盈率；延長透析時間，給予低溫透析治療；對于具有低血壓危險因素的患者，在透析當日將降壓藥減量或停用。

3.2.3 失衡綜合征的防治 首次透析的患者，應注意不可短時間內快速大量清除溶質，血清尿素氮下降應控制在30%～40%內，給予低效透析方法，透析前給予5%葡萄糖溶液20 mL+10%葡萄糖酸鈣10 mL靜脈推注預防，減慢血流速度，縮短首次透析的時間在2～3 h以內，以后每次根據患者適應情況增加0.5～1 h，經過1～2周的誘導逐漸增加至4～5 h；使用面積較小的透析器；癥狀較輕者減慢血流速度，減少溶質清除率，防止血漿滲透壓和pH變化過快，如上述處理無效，應提前終止透析；出現抽搐、意識障礙和昏迷等癥狀的較重患者，應立即終止透析，并給予顱腦CT進行鑒別診斷，排除腦血管意外，并給予甘露醇加壓輸注，根據治療的反應情況給予其他的相應處理措施。一般24 h內透析失衡綜合癥引起的昏迷可好轉。

3.2.4 肌肉痙攣的防治 發作期給予生理鹽水100 mL快速輸注，并給予高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液進行治療，對發生痙攣的肌肉進行外力擠壓和按摩；為防止透析間期肌肉痙攣的發生，每次透析間期體質量增長不應超過干體質量的5%，給予高鈉透析或序貫鈉濃度透析，注意監測患者透析時血壓變化及透析間期體質量的增長，低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質紊亂給予積極治療。發生痙攣時首先應降低超濾速度，并給予高滲鹽水或高滲葡萄糖液治療。

3.2.5 發熱的防治 透析前后徹底沖洗透析管道，透析器裝置進行嚴格滅菌處理，盡量不用復用的透析器，徹底清除管道中殘留的血液。治療前注意查明病因，致熱源反應引起者給予對癥和抗過敏治療，感染者給予敏感抗生素治療。

總之，血液透析治療容易發生較多并發癥，應注意掌握透析的時間及脫水量，合理選擇透析方式，保護透析器，嚴格沖洗管道，透析全過程中嚴格無菌操作，嚴格進行全管道的封閉連接等措施，可有效防止并發癥的發生，根據發生原因采取正確有效的措施，能夠有效減少對患者的傷害，提高患者的生存質量。

[1]楊敏，于凱萍.血液透析并發癥及相關處理[J].中國水電醫學，2007，（6）：378.

[2]陳麗妹，蘇寶珍，謝素容.血液透析中常見并發癥原因分析及防治對策[J].中國校醫，2010，25（10）：798-799.

[3]吳華.血液透析與高血壓[J].中國血液凈化，2008，7（1）：1-2.

[4]張凱宏，盧麗秀.血液透析中并發癥的臨床分析及預防[J].中外醫學研究，2011，9（11）：30-31.

[5]宋瑩，劉梅.三種不同透析模式在血液透析高?；颊咧袑ρ獕旱挠绊懠氨容^[J].中國血液凈化，2008，7（1）： 26-28.

[6]韋建輝.血液透析急性并發癥及處理[J].柳州醫學，2007，20（1）：32-33.

[7]蔡礪，左力.血液透析中的低血壓及防治[J].中國血液凈化，2008，7（1）：3.