雙介入手術療法治療晚期食管癌

劉新秋 武長軍 田明順

河南省新鄉市第四人民醫院腫瘤科，河南新鄉 453000

晚期食管癌患者往往由于進食困難而導致生活質量明顯下降，內科支持治療難以取得令人滿意的效果[1]。筆者所在醫院2005年起對失去手術治療時機的晚期食管癌患者實施雙介入療法，并進行了3～6個月的術后隨訪，取得了比較滿意的效果，現報道如下:

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2005年9月～2010年11月于我院腫瘤科進行雙介入療法治療及隨訪的晚期食管癌患者53例，其中，男41例，女12例，年齡51～77歲，平均58.9歲。全組病例均有晚期食管癌典型癥狀，X線食管造影、CT檢查及組織學細胞學細胞學檢查予以確診，其中，鱗癌39例（73.58%），腺癌14例（26.42%）。 按照國際抗癌聯盟（UICC）1987 年標準分段[2]：頸段病變5例，胸上段8例，胸中段17例，胸下段23例；病變長度≥10 cm 4例（7.54%），病變長度為5～9 cm 31例（58.49%），病變長度≤4 cm 18例（33.97%）。所有患者均為TNM[3]3期。

1.2 方法

透視下借助直頭導管將超滑導絲通過狹窄段送進入胃內，經導管造影明確病變長度與位置，交換加硬導絲，除非嚴重狹窄，一般無需以食管球囊擴張食管狹窄處，應用支架輸送裝置準確釋放支架（鎳鈦合金覆膜支架，直徑：18～20 cm，長度6～10 cm）于食管狹窄段，術后禁食4 h，4 h～1周內進流質食物，2～4周內進半流質食物，1個月后進普食，應用抗生素3 d。術后7 d進行導管灌注化療術，經股動脈插管，置導管于相關供血動脈，注入稀釋后的卡鉑400 mg、絲裂霉素20 mg、5-氟尿嘧啶 1 000 mg、長春新堿+潑尼松 1 600 mg，每月1次。經導管灌注化療術前及術后7 d查肝腎功能、血常規及心電圖。

1.3 療效判定

顯效：進食正常，無嚴重副作用，持續改善3個月以上；有效：進食正常，有嚴重副作用，持續改善達不到3個月；無效：未恢復正常進食，有嚴重副作用，3個月內因本病及并發癥死亡。

2 結果

2.1 食管支架置入術

53例患者支架置入均獲成功，共植入支架65枚，技術成功率達100%。49例患者術后咽下困難癥狀明顯改善，逐漸讓其恢復正常進食，生活質量較術前明顯改善，其中，20例術后有不同程度的反酸、返流現象，通過抑酸劑、制酸劑治療，坐位進食、飯后活動等體位改變可改善癥狀；16例支架置入后出現胸部沉悶隱痛，其中，14例對癥治療后1周癥狀消失，2例無效；1例患者置入防返流支架于食管-賁門部，術后出現上腹脹、打嗝困難、下咽食物不順暢，但未影響進食；6例患者1～2月內出現突發性的下咽困難，胃鏡下見食物在支架處嵌頓，嵌頓物取出后恢復正常飲食；2例患者1個月內發生支架下移位，胃內支架過長，不僅影響進食而且出現上腹疼，行支架取出術后癥狀改善；8例患者4個月后再次出現咽下困難，X線食管鋇餐透視明確原支架上段狹窄，狹窄長1～2 cm，二次置入支架后緩解；1例患者2個月后出現肺轉移，4個月后死于肺部感染，死亡前無吞咽困難情況。無效的4例患者中，2例1個月內出現上消化道大出血死亡；2例患者支架置入后上腹部疼痛，未能恢復有效進食，半個月內衰竭死亡。

2.2 動脈化療灌注術

53例患者中45例實施了灌注化療，8例因一般情況極差，考慮難以承受化療而未實施動脈化療灌注術。45例患者共灌注化療102次，其中，18例行灌注化療3次，21例行灌注化療2次，6例行灌注化療1次。導管置于鎖骨下動脈-甲狀頸干內10次，食管動脈51次，相關支氣管動脈19次，胃左動脈9次；靶血管尋找失敗，主動脈弓降部置管灌注13次；靶血管插管成功率為87.25%（89/102）。術后24 h內患者均出現食欲減退、惡心、嘔吐等消化道反應，對癥治療1周后癥狀消失，其中，3例出現腰背部疼痛及下肢麻木，感覺異常，考慮脊神經損傷，應用甘露醇脫水、激素、擴管藥以及神經營養藥物應用1～2周，癥狀逐漸緩解。

2.3 術后療效評價

術后隨訪3～6個月，療效評價顯示，顯效22例，占41．51%（22/53）；有效 27 例，占 50．94%（27/53）；無效 4 例，占7．55%（4/53）；總有效（顯效＋有效）49 例，占 92．45%（49/53）。

3 討論

食管癌的雙介入治療包括兩個方面[1]，即癌癥本身的治療和并發癥的治療。失去手術治療機會[2]的晚期食管癌患者常因食管重度狹窄而不能進食水導致重度營養障礙，或因腫瘤浸潤性生長導致氣管-食管瘺等嚴重并發癥而危及生命，且全身化療療效差，不良反應重[4]。本研究顯示，食管內支架置入并經導管選擇性食管動脈灌注化療術的雙介入療法治療晚期食管癌近期效果明顯，總有效率達92.45%，能夠有效地緩解吞咽困難，改善患者營養狀況，一定程度控制病程發展，提高生活質量及生存率，可以作為晚期食管癌治療的一種有效手段。宋太民等[5]觀察晚期食管癌動脈灌注化療療效認為，其近期療效顯著，中遠期生存率仍很低，應綜合治療進一步提高療效。

雙介入治療涉及到血管、非血管兩種介入技術的臨床應用，有一定技術難度，如何能進一步提高療效，減少并發癥的發生，應做好以下工作：食管支架置入技術成功的關鍵點是定位準確，支架兩端應超出病變1 cm以上，食管胸中下段支架釋放較為容易，對于食管胸上段及頸段病變，支架上端的定位則顯得尤為重要，以往的原則是支架位置不宜過高，一般不超過C7水平[6-7]。韓新巍等[8]在X線下動態觀察梨狀隱窩下極位置變化，為臨床置入高位食管內支架提供了解剖學標志，其認為梨狀隱窩下極比椎體作為解剖學標志推斷食管入口的位置更加合理、準確。食管支架置入常見并發癥[9]及處理措施包括①胃-食管返流：本組發生20例，多發生于食管下段支架置入術后，尤其是支架跨越賁門入胃，返流現象常見，主要因支架的置入使賁門功能喪失而致，使用抗酸制劑、抑酸劑等藥物有效，坐位進食、飯后活動等體位改變可改善癥狀。抗返流支架曾應用臨床，但因其阻止正常打嗝，影響食物下行入胃而放棄使用。另一個原因為食管狹窄近段往往擴張，致支架上段與食管壁貼靠不緊密，食物龕在食管-支架間造成反流。這是本研究要求患者不要急于恢復正常普食的原因，應給擴張的食管回縮恢復的時間。②食物嵌塞：食物嵌塞往往由于患者飲食不當引起，置入術后應予以告知患者及家屬，不應立即吞咽固體或纖維食物，應由流質、半流質、普食過度，時間不少于1個月，一旦出現突發的下咽困難，胃鏡檢查可明確并鏡下取出嵌頓物，恢復飲食。③再狹窄：再狹窄發生原因主要是腫瘤生長，分為內生性再狹窄和過生性再狹窄，黏膜和纖維組織增生是引起再狹窄的主要原因，支架上段再狹窄更容易發生吞咽困難。導管化療雖然能夠有效的抑制腫瘤生長，減少或延緩再狹窄，但再狹窄的發生是不可避免的，過生性再狹窄患者二次置入支架也只是解除再狹窄的權益之計，而如何延緩與防止內生性再狹窄是一個仍在探討的臨床問題。近年來，國內對放射性125I粒子支架的臨床應用有了不少報道[10]，其在延長患者生存期方面要明顯優于普通支架，但缺乏大規模、多中心性研究數據。④支架移位：主要發生在跨越賁門的食管下段支架，支架下移入胃使胃內支架過長，不僅影響到進食而且出現上腹疼，行支架取出術后癥狀改善。目前隨著技術的進步，專用賁門支架的開發（雙球頭）使支架移位發生率明顯下降。

導管灌注化療術是治療原發病灶的有效方法，幾乎全身各系統實體腫瘤的術前、術后及不能實施手術的患者均可應用，其創傷小，副作用小，藥物局部作用大，患者耐受性好，在提高患者生存質量的同時達到延長生命期的目的[5]。插管的成功率是該技術的關鍵，本組靶血管插管成功率為87.25%，13例次未找到供血動脈。食管的動脈血供有多條血管，且血管細小，相應地增加了選擇性插管的難度，故應依據腫瘤在食管各段的位置選擇性插管，頸段、胸上段食管癌可首先選擇鎖骨下動脈-甲狀頸干，中段偏上的病變可選擇支氣管動脈，中段偏下的應選擇食管固有動脈，下段病變可選擇胃左動脈或膈動脈。總之，根據上述解剖位置，在相應的區域仔細尋找并造影證實，插管時，建議選用微導管進行超選擇插管，超選擇腫瘤靶血管應避開非腫瘤動脈分支，特別是脊髓動脈，以期提高療效，減少并發癥。動脈灌注化療中脊髓損傷是最嚴重的并發癥，一定要加強預防和早期積極治療，筆者的體會是：①造影劑應用非離子造影劑，且在不影響造影質量的情況下降低造影劑濃度。②造影時若見脊髓動脈顯影，應立即注入肝素生理鹽水沖洗，以防止脊髓動脈內血栓形成。③應用微導管實現靶血管的精確插入，可顯著降低藥液誤入引起的并發癥。④盡量選用毒性小的化療藥物，經合理稀釋后緩慢注入。⑤患者出現術中出現胸、背部疼痛，肢體麻木等感覺異常時應考慮到脊髓動脈受影響引起脊髓損傷的可能，應早期應用甘露醇脫水、激素、擴管藥以及神經營養藥物應用，可消除或減輕癥狀。

綜上所述，雙介入療法可有效改善患者進食狀況，痛苦小，并發癥少，提高了患者生活質量，為晚期食管癌患者提供了一種有效的治療方法。

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