降低小兒青霉素皮試假陽性率的臨床護(hù)理探討

劉 婷 張松成

河南省南陽市宛城區(qū)第三人民醫(yī)院兒科，河南南陽 473007

青霉素類藥物以其高效、低毒的優(yōu)點(diǎn)，在臨床廣泛應(yīng)用，但其過敏反應(yīng)發(fā)生率居各類藥物之首。根據(jù)美國一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，各種青霉素過敏者在正常人群中占0.7%～10%，青霉素嚴(yán)重過敏引起死亡的發(fā)生率為0.02‰[1]。因此，《中國藥典》規(guī)定：在使用各種劑型的青霉素前都必須常規(guī)做皮試。然而在實際工作中，青霉素皮試經(jīng)常出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，尤其小兒更容易發(fā)生，從而給分析和判斷皮試結(jié)果帶來了一定的難度，李亞玲[2]報道，小兒青霉素皮試假陽性率為10.9‰。為了能夠合理用藥，提高臨床療效，降低小兒青霉素皮試假陽性率已成為臨床護(hù)理工作者的共同責(zé)任，本文對此進(jìn)行了一些有益地探討，現(xiàn)報道如下：

1 皮試方法與判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 皮試方法

采用常規(guī)配制的青霉素皮試液，濃度為1 mL生理鹽水含青霉素500單位，皮內(nèi)注射0.05～0.10 mL，內(nèi)含青霉素25～50單位，皮丘直徑為0.5 cm，20 min觀察結(jié)果。通過多年的臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)，對于小兒來說，皮試液濃度過高、注入量過大或放置時間過長，都會明顯增加其陽性率，因此，必須嚴(yán)格掌握皮試液的配制與注射方法，確保濃度和用量的精確性，避免用量過高或注入皮下。除此之外，還應(yīng)正確選擇注射部位，應(yīng)選擇前臂掌側(cè)面下1/3處腕橫紋上三橫指（1歲以下嬰兒二橫指）正中與腕橫紋皮紋平行進(jìn)針，機(jī)械損傷小，注射藥物順流無阻力，可有效地防止假陽性的發(fā)生[3]。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

陰性：皮丘無改變，周圍不紅腫，并無自覺癥狀。陽性：局部皮丘隆起，并出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑大于1 cm，或周圍有偽足，局部發(fā)癢，嚴(yán)重時可出現(xiàn)過敏性休克。觀察反應(yīng)同時應(yīng)詢問有無胸悶、氣短、發(fā)麻等過敏癥狀，若有此癥狀，則避免使用青霉素。

2 假陽性的原因分析

2.1 消毒劑的影響

消毒劑容易對皮試假陽性產(chǎn)生影響，主要表現(xiàn)在：①常規(guī)用75%的酒精消毒，對皮膚刺激性較強(qiáng)，易出現(xiàn)假陽性，特別是小兒青霉素皮試假陽性明顯高于成人；②在皮試消毒液尚未完全干燥即給予穿刺，使消毒液在穿刺處滲入皮內(nèi)，易出現(xiàn)局部皮丘隆起、偏硬，紅暈直徑可≥1 cm，出現(xiàn)假陽性。

2.2 皮試液的影響

青霉素皮試液濃度的不精確也容易出現(xiàn)假陽性，且濃度越大假陽性率越高；皮試穿刺時過深、皮丘過大，在一定范圍內(nèi)不易吸收，同樣會導(dǎo)致假陽性反應(yīng)；配制青霉素皮試液時宜用生理鹽水而不宜用注射用水，因注射用水是低滲性的，當(dāng)與組織接觸時，水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致細(xì)胞腫脹可引起局部疼痛，疼痛刺激使局部血管充血、皮膚潮紅、皮丘增大造成假陽性。

2.3 氣候因素的影響

皮膚黏膜的溫度感受器分為冷覺感受器和溫覺感受器，冷覺感受器的神經(jīng)元數(shù)量多于溫覺感受器，因此，冷覺感受器對寒冷刺激較敏感。冬天天氣寒冷，皮試液溫度低，寒冷刺激會使局部皮膚發(fā)紅，容易出現(xiàn)假陽性。

2.4 年齡因素的影響

小兒青霉素皮試陽性率明顯高于成人，因為小兒皮膚較成人皮膚薄，表皮棘細(xì)胞只有2～3層，缺乏透明層，角質(zhì)層僅有數(shù)層相互黏著不緊的鱗片組成，真皮組織相對不成熟，乳頭展平，因此，小兒皮膚外觀光滑細(xì)嫩，但韌性不如成人，輕微刺激即可造成損傷；小兒皮膚結(jié)締組織含基質(zhì)多，含水量比成人高，受輕度物理刺激即可引起滲出，是小兒青霉素皮試陽性率高的直接原因，同時也是生理鹽水對照試驗出現(xiàn)類似反應(yīng)的理論基礎(chǔ)[5]。

2.5 人為因素的影響

護(hù)士在操作時為了減輕工作量和降低材料的消耗，放置時間過長的皮試液仍然使用，從而使青霉素烯酸和青霉素噻唑酸含量升高，刺激皮膚導(dǎo)致假陽性率增高[6]；由于青霉素可能發(fā)生較嚴(yán)重的過敏性休克，如果護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，害怕引起糾紛，承擔(dān)風(fēng)險，人為的放寬了判斷陽性的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)皮膚輕微發(fā)紅（即應(yīng)激反應(yīng)）與過敏反應(yīng)的皮膚發(fā)紅辨別不清時，一律視為陽性，則會提高假陽性率；患兒的衣服袖口較緊，用手按壓、抓撓同樣也會增加假陽性反應(yīng)。

2.6 其他因素影響

患兒空腹、饑餓、緊張、發(fā)熱以及應(yīng)用血管擴(kuò)張藥（654-2、阿托品等）與乙醇制劑等均可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)；且夜晚行皮試，由于燈光影響，且腎上腺皮質(zhì)分泌激素水平下降，同樣容易出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。

3 預(yù)防措施及體會

3.1 加強(qiáng)責(zé)任心，樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)

護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，對工作要認(rèn)真求實，精益求精，盡可能避免因害怕承擔(dān)風(fēng)險而人為造成假陽性反應(yīng)的出現(xiàn)。

3.2 皮試液的配制

配制皮試液時，必須用生理鹽水并準(zhǔn)確吸藥，稀釋時充分搖勻確保萬無一失；禁止使用放置時間過長的皮試液，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；由皮試液刺激引起的皮膚發(fā)紅，要認(rèn)真對待，加以區(qū)分；皮試液應(yīng)注射在兩層真皮之間，該部分因神經(jīng)末梢多，因此，皮試時感覺相當(dāng)疼痛，疼痛刺激有時會引起患者心慌、胸悶、頭暈等假陽性反應(yīng)，此癥狀短時即會消失，護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)辨別，不能按陽性處理。

3.3 消毒方法的選擇

為減少消毒劑對皮試結(jié)果的影響，筆者經(jīng)過長期的臨床實踐認(rèn)為，用常規(guī)消毒液75%酒精消毒皮膚后再用生理鹽水擦拭，可有效地降低青霉素皮試假陽性率。此方法有操作簡單、取材方便、明顯降低皮試假陽性率、減少患者痛苦且不影響皮膚消毒效果的優(yōu)點(diǎn)[7]。

3.4 氣候因素的影響

氣候寒冷時可將皮試液放置5 min或用手溫稍加熱幾分鐘，使皮試液溫度不至于過低，從而降低青霉素皮試的假陽性率。

3.5 延長觀察時間

對于小兒陽性反應(yīng)率明顯高于成人的問題，可采用延時觀察法[8]。筆者多年臨床發(fā)現(xiàn)，小兒皮試延時觀察10 min可減少假陽性率。這種方法既可避免患兒再做生理鹽水對照的痛苦，又減少了護(hù)士的工作量和材料消耗，但此方法不應(yīng)將皮試過程中出現(xiàn)全身癥狀、局部反應(yīng)強(qiáng)烈的真陽性患兒列入觀察范圍。

3.6 特殊情況特殊對待

當(dāng)患者空腹、饑餓時，應(yīng)先讓其進(jìn)食后再做皮試；對高熱患者伴皮膚發(fā)紅者，應(yīng)待其皮膚顏色恢復(fù)正常后再做皮試；對應(yīng)用血管擴(kuò)張藥的患者，應(yīng)待其藥物作用消退后再做皮試；對判斷不準(zhǔn)的皮試結(jié)果，應(yīng)多個護(hù)士觀察，且注意傾聽患者主訴，首次注射應(yīng)觀察30 min，防止遲敏反應(yīng)發(fā)生；夜晚盡量不做皮試。

綜上所述，護(hù)理工作者要有高度的責(zé)任感和敬業(yè)精神，既要重視和熟悉青霉素過敏反應(yīng)，提高對青霉素結(jié)果的鑒別能力，又要牢記容易出現(xiàn)假陽性反應(yīng)的各種因素，嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范，力爭把青霉素皮試假陽性率降到最低限度。

[1]Amerian Academy of Allergy，Asthma and Immunology，American College of Allergy，et al.The diagnosis and management of anaphylaxis：an up dated practian parameter[J].J Allergy Clin Immunol，2005，115（3）：483-523.

[2]李亞玲.青霉素皮試假陽性 30例分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（17）：137.

[3]管黎靜.小兒藥物過敏試驗假陽性的原因分析與護(hù)理對策[J].淮海醫(yī)藥，2010，28（2）：176.

[4]甘蘭君.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：177.

[5]張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：210.

[6]周艷霞.分析青霉素皮試假陽性的原因及預(yù)防措施[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（9）：3254-3255.

[7]薛芳.降低兒童青霉素皮試假陽性的探討[J].護(hù)理研究，2010，24（7B）：1841-1842.

[8]鄭月紅.小兒青霉素試驗假陽性原因分析及防護(hù)對策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2009，6（7）：606.