恥骨上膀胱穿刺微造瘺輸尿管鏡碎石術在兒童下尿路結石中的應用

馮振華 黃 強 邱光進 彭業平 陳先國 吳富廣

廣東省高州市人民醫院泌尿外科，廣東高州 525200

我院自2008年7月～2011年7月采用恥骨上膀胱穿刺微造瘺輸尿管鏡碎石術治療兒童下尿路結石12例，療效滿意?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，年齡3～13歲，平均6.5歲；男童11例，女童1例；其中膀胱結石7例，后尿道結石5例；結石單發9例，多發3例。結石直徑4～25 mm。合并急性尿潴留者3例，11例男童中有7例合并包莖。所有患兒均有不同程度的排尿痛、排尿困難癥狀，尿常規可見紅細胞、白細胞。術前均行B超、膀胱區片明確診斷，排除合并其他尿路畸形。

1.2 治療方法

本組患者術前半小時應用抗生素預防感染。6歲以下患兒采用靜脈全麻，6歲以上患兒采用硬膜外麻醉，均取平臥位，適當墊高臀部，經尿道置入6F或8F氣囊尿管致膀胱，包莖者可先予小分離鉗撐開包皮口，后尿道結石導致尿管受阻者，可先予8F金屬尿道探子將結石推入膀胱內。經尿管向膀胱注水約100 mL，見膀胱區稍隆起即可。取恥骨聯合以上1 cm作穿刺點，做一約5 mm小切口，深達腹白線，取14F筋膜擴張器，外套peel-away鞘，垂直腹壁穿刺，有明顯落空感后拔出筋膜擴張器，見有尿液經peel-away鞘涌出證實已進入膀胱。8/9.8F輸尿管鏡連接電視攝像系統，經peel-away鞘進入膀胱觀察，通過氣壓彈道碎石后將碎石鉗出或水沖出體外。本組1例女童膀胱結石因膀胱內小橡膠管異物引起，粉碎結石后將小橡膠管鉗出。檢查無結石殘留、無活動出血，無合并下尿路畸形后退鏡，留置14F膀胱造瘺管。術后預防性應用抗生素3 d，生理鹽水間斷沖洗膀胱1～2 d，術后1～2 d觀察尿液澄清后可拔除尿管，患兒排尿順暢，B超復查無結石殘留后，第2天可拔除膀胱造瘺管，再觀察1 d，如造瘺口無尿瘺，無肉眼血尿，無排尿困難，即可出院。

2 結果

12例患者均一次手術成功，手術時間為20～65 min，平均30 min。住院5～7 d，平均6 d。所有患者術中沒有出現大出血、膀胱穿孔、腹腔臟器損傷等并發癥。拔除尿管后均能自行排尿，無明顯排尿痛或血尿；拔除膀胱造瘺管后，均沒有出現尿瘺，造瘺口1周左右完全愈合。經隨訪2個月～3年，未出現尿道狹窄、排尿困難。

3 討論

兒童尿路結石較少見，在泌尿系統結石總發病率中占2%～3%[1]。兒童下尿路結石臨床主要表現為排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、血尿等?？赏ㄟ^B超或X線檢查確診。

兒童下尿路結石主要由營養不良、低動物蛋白攝入和維生素A缺乏等病因引起，其成分多為草酸鈣和尿酸銨的混合體。近年來，隨著生活水平提高，小兒飲食結構改變，小兒下尿路結石明顯減少[2]。本組患兒多來自粵西山區農村，以黏稠的糯米糊喂養嬰幼兒現象普遍存在，這種喂養法可使尿液減少濃縮，尿中的草酸和尿酸含量增高，還可造成缺少生長所需蛋白質而出現營養不良性酸中毒，尿液呈強酸性易使尿酸鹽沉淀形成結石。小兒下尿路結石多見于男童，本組12例中11例為男童，原因為男童尿道彎曲細長，常合并包莖，易致下尿路梗阻，使小結石和尿鹽結晶沉積于膀胱而形成結石。而女童尿道短而直，下尿路結石罕見，多因為下尿路感染或膀胱異物才形成結石，本組1例6歲女童即因為將一條長約2 cm小橡膠管自行置入膀胱內而導致結石。

兒童下尿路結石的治療方法包括體外沖擊波碎石、膀胱切開取石以及微創腔內碎石取石手術。體外沖擊波碎石因患兒不配合，需經尿道排石，結石殘留率高，可能對小兒生殖腺造成損害，目前臨床上已基本不作為兒童下尿路結石的治療方法[3-5]。膀胱切開取石術因為創傷大，恢復時間較長，存在切口感染風險，臨床上已少用。近年來微創腔內手術治療兒童下尿路結石已成為首選[6]，包括經尿道和經恥骨上膀胱造瘺兩種入路。經尿道輸尿管鏡彈道碎石術直觀可靠，效果確切，已在廣大醫院廣泛開展，但由于兒童尿道細小，鏡體進出尿道易導致尿道黏膜水腫、損傷，術后碎石難以排清，而反復鉗取碎石出體外更易導致尿道黏膜裂傷、剝脫，引起術后血尿、感染、排尿困難，甚至繼發尿道狹窄。而本組經恥骨上膀胱穿刺微造瘺輸尿管鏡碎石取石，先留置尿管，既可經尿管注水充盈膀胱，便于穿刺，又可以防止術中碎石下移后尿道內而殘留。恥骨上作一5 mm切口即可，損傷較小，予14F筋膜擴張器直接穿刺即可，無需依次擴張，保留14F peel-away塑料薄鞘作工作通道，小于4 mm結石可以直接鉗出體外，較大的結石經彈道碎石后鉗出或水沖出，碎石時可以用peelaway鞘頂端將結石輕輕固定在膀胱底壁上，防止移動。氣壓彈道碎石不產生熱效應，對膀胱黏膜損傷小，碎石效果好。所有結石可以一次取干凈，無需術后排石，術中可以同時觀察膀胱、后尿道，排除下尿路畸形。因為對尿道干擾少，術后留置尿管時間短，減少了患兒術后尿道不適感。本組患者無大出血、感染、尿瘺、尿道狹窄等并發癥，B超復查無結石殘留，效果良好。

恥骨上膀胱穿刺微造瘺輸尿管鏡碎石術治療兒童下尿路結石具有創傷小、恢復快、操作簡便、結石取凈率高、并發癥少等優點，可有效避免開放手術創傷較大及經尿道手術導致尿道損傷、尿道狹窄的風險[7]，值得推廣應用。

[1]吳階平.泌尿外科[M].濟南：山東科學技術出版社，1993：549.

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[3]溫天奮，何志新，陳明華，等.輸尿管鏡聯合電切鏡鞘恥骨上膀胱穿刺微創治療小兒膀胱結石[J].現代醫院，2010，10（5）：52.

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[5]劉加升，馬元華，韓正地，等.套石藍治療小兒前尿道結石[J].臨床泌尿外科雜志，1997，18（3）：361-362.

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[7]方亮，李炯明，劉健和，等.微通道經皮膀胱取石術治療小兒膀胱結石（附16例報告）[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2010，4（2）：119-121.