ICU機械通氣患者實施護理程序化管理的效果觀察

曾莉岑瓊胡波

程序化管理是指對擬完成的工作進行詳密安排，制定科學的工作程序，并按照程序進行操作的一種管理模式，以保證每個環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，提高工作效率［1］。機械通氣作為一種人工替代或輔助呼吸的有效手段，是搶救各種原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的治療手段［2］。機械通氣中采用的呼吸機是所有治療性設(shè)備中風險最高的［3］，護理質(zhì)量的好壞直接影響著機械通氣的療效及并發(fā)癥的發(fā)生，所以實施機械通氣的患者多安置于重癥監(jiān)護病房(ICU)。為進一步提高護理工作效率，規(guī)范機械通氣護理操作流程，減少患者相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，我科于2010年6月對ICU機械通氣患者實施護理程序化管理，采用循證醫(yī)學模式對機械通氣相關(guān)設(shè)備及物品、專科護理人員綜合素質(zhì)及插管后風險因素防范及處理等進行有計劃性、循序漸進的程序化流程管理，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月～2011年7月我院綜合ICU收治的103例實施機械通氣的患者設(shè)為觀察組，男57例，女46例。年齡18～79歲，平均(49.94±7.23)歲。經(jīng)鼻或口氣管插管71例，氣管切開32例。2009年6月～2010年6月綜合ICU收治的83例行機械通氣患者設(shè)為對照組，男47例，女36例。年齡20～80歲，平均(51.04±7.07)歲。經(jīng)鼻或口氣管插管59例，氣管切開24例。所有患者根據(jù)不同病情采用輔助－控制通氣、同步間歇指令通氣、壓力支持通氣、持續(xù)氣道正壓/呼氣末正壓等機械通氣模式。原發(fā)病種類包括腦血管意外、慢性阻塞性肺疾病、多器官衰竭綜合征、外科多發(fā)傷或重度胸部外傷、有機磷中毒、急性心肌梗死、重癥肌無力、嚴重心律失常、心肺復(fù)蘇后、心力衰竭等內(nèi)外科疾病。對象納入標準:內(nèi)外科疾病所致的呼吸衰竭;機械通氣時間≥72 h;入院24 h內(nèi)急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)為17～25分。排除標準:年齡＞80歲，無創(chuàng)性機械通氣，中樞性呼吸衰竭致無法撤機或放棄機械通氣治療，癌癥晚期或接受免疫抑制劑治療，HIV感染;粒細胞嚴重減少(＜1000/mm3)。兩組患者性別與年齡比例、人工氣道方式、機械通氣模式、原發(fā)病種類、APACHEⅡ評分、營養(yǎng)狀況、上呼吸機前基本生命體征和外周血粒細胞計數(shù)、機械通氣總時間等方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組資料具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 處理措施 在相同治療模式下，主管醫(yī)師及ICU專科護士隨機分配，給予對照組患者機械通氣相關(guān)常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院綜合ICU實際情況，采用循證醫(yī)學模式對機械通氣相關(guān)設(shè)備及物品、專科護理人員綜合素質(zhì)及插管后風險因素防范及處理等進行有計劃性、循序漸進的護理程序化管理。

1.2.2 程序化管理實施方案

1.2.2.1 相關(guān)設(shè)備及物品程序化管理 成立2～3人管理責任小組，每組每天輪替對ICU中相關(guān)儀器設(shè)備、搶救藥物等進行核對清理。(1)病區(qū)管理。限制探視時間和人數(shù)，加強室內(nèi)相關(guān)人員無菌觀念。室內(nèi)定時通風、消毒，保持室內(nèi)溫度20～22℃，濕度50%～60%，空氣中菌落數(shù) ＜200 cfu/m3。合理配置應(yīng)急設(shè)備，如配置人工氣囊、照明設(shè)備等以備突發(fā)停電使用。(2)呼吸機管理。設(shè)置呼吸機使用、消毒、檢修記錄本，記錄患者上機時間，呼吸機整體、管道、過濾器等消毒或更換時間，冷凝水傾倒及集水杯蓄水等時間，每項記錄填寫者簽名，由每日管理責任小組核查匯總并簽名。(3)用物管理。實行一患者一用物一次使用，根據(jù)患者情況配置個人固定治療包。(4)急救物品管理。除顫器、臨時起搏器、急救藥物等設(shè)立專柜定點放置，使各儀器處于應(yīng)急狀態(tài)(如除顫器周圍配備紗布墊和導(dǎo)電糊、鹽水，保證充電狀態(tài)，臨時起搏器調(diào)好參數(shù)備用等)并列入交班內(nèi)容。急救藥品專柜由當日管理責任小組管理分配。(5)監(jiān)測記錄表及交接登記表管理。保證一床一專管護士，詳細記錄患者入科、轉(zhuǎn)科或出院情況及每日監(jiān)測情況;高年資護士不定時查房，審查記錄資料并提出相關(guān)意見、建議并簽名;嚴格交接班制度，對患者病情如嚴重、新發(fā)生、待處理、已處理情況用不同顏色的筆標記。

1.2.2.2 護理人員程序化管理 (1)成立機械通氣護理指導(dǎo)小組。由護理部主任及心胸外科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、ICU護士長組成5人機械通氣護理指導(dǎo)小組，所有成員熟悉機械通氣護理及管理方法，具備良好的培訓(xùn)與護理質(zhì)量考核能力，定期對護士進行相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，對難點部分經(jīng)與參加培訓(xùn)的護士互相討論之后，培訓(xùn)老師再次重點講解與演練，再進行考試。(2)加強護理質(zhì)量監(jiān)督。每周2次護理質(zhì)量考評，每次由機械通氣護理指導(dǎo)小組2名成員完成，指出潛在風險及改正措施，于下次考評時重點考核;每季度將考核情況在全院護士長會上進行分析點評，總結(jié)經(jīng)驗。(3)強化上崗培訓(xùn)。進行崗前基礎(chǔ)及專科知識學習與操作、設(shè)備器材使用、應(yīng)急狀況處理等專項培訓(xùn)，模擬考核合格后由高年資護士言傳身教，放手不放眼。(4)明確分工。實行新老搭配，工作按床分配，各司其責，又相互配合。

1.2.2.3 患者程序化管理 (1)全程動態(tài)監(jiān)控。自制不同患者側(cè)重監(jiān)控表，整理24 h動態(tài)監(jiān)測資料，以點描述監(jiān)測指標值，連點成線繪制成圖，以便直觀判斷病情發(fā)展或變化趨勢。(2)加強基礎(chǔ)護理。嚴格無菌操作，注重體位(取頭高腳略高位)及營養(yǎng)支持(以高營養(yǎng)易消化流質(zhì)為主，濃度、溫度、輸入速度適宜，少食多餐)的影響，保證水、電解質(zhì)、酸堿及蛋白質(zhì)平衡，預(yù)防口咽、人工氣道感染和壓瘡發(fā)生，保持人工氣道濕潤。(3)制定規(guī)范化操作流程。在循證護理理念指導(dǎo)下，以醫(yī)院感染控制標準為基礎(chǔ)，通過文獻查閱最新護理進展，結(jié)合我科實際，制定基礎(chǔ)護理操作規(guī)范、人工氣道濕化規(guī)范、吸痰操作及用具使用規(guī)范、口腔護理規(guī)范、環(huán)境消毒規(guī)范、呼吸機保養(yǎng)清洗消毒規(guī)范(包括管道)等。(4)開展疑難護理問題研討會。對機械通氣護理中存在的重點、難點問題，先由機械通氣指導(dǎo)小組人員進行護理會診，制定護理計劃，給予方法指導(dǎo)和幫助，對患者實施針對性護理。對本院不能解決的護理疑難問題通過網(wǎng)絡(luò)或直接請專家到院會診。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者機械通氣時間及ICU監(jiān)護時間;記錄兩組患者院內(nèi)感染、呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)及死亡率;自制患者滿意度調(diào)查表，包括服務(wù)態(tài)度、基礎(chǔ)護理、操作技能、健康教育、心理應(yīng)激5方面因子，綜合評價設(shè)非常滿意、滿意、一般和不滿意4個等級，調(diào)查表于患者轉(zhuǎn)科或出院時發(fā)放，并當場收回。院內(nèi)感染參照《醫(yī)院感染診斷標準》，VAP參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》［4］。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料比較采用兩獨立樣本的秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機械通氣時間及ICU監(jiān)護時間比較(表1)

表1 兩組患者機械通氣時間及ICU監(jiān)護時間比較(d，±s)

表1 兩組患者機械通氣時間及ICU監(jiān)護時間比較(d，±s)

組別 例數(shù) 械通氣時間 ICU監(jiān)護時間103 5.54 ±1.31 6.07 ±1.82 83 9.76 ±3.04 11.73 ±3.73 24.19 41.67＜0.05 ＜0.05觀察組對照組t值P 值

2.2 兩組患者院內(nèi)感染、VAP及死亡率比較(表2)

表2 兩組患者院內(nèi)感染、VAP及死亡率比較 例(%)

2.3 兩組患者對護理服務(wù)滿意度比較(表3)

表3 兩組患者對護理服務(wù)滿意度比較 例(%)

3 討論

機械通氣作為ICU常用的治療方式，是評價ICU護理質(zhì)量的重要參照因子。ICU應(yīng)重視環(huán)境標準、設(shè)備器械、消耗用物及病情記錄資料等管理，為護理操作正常實施鋪墊基礎(chǔ)。加強護士理論及技能培訓(xùn)，使其熟悉機械通氣的原理和使用規(guī)范，落實護理技能考核，確保規(guī)范流程正確實施，可減少并發(fā)癥，提高療效，縮短機械通氣時間和患者住院天數(shù)［5］。

本觀察結(jié)果顯示，對ICU患者實施護理程序化管理，不僅縮短了患者機械通氣的時間，患者院內(nèi)感染、VAP及死亡發(fā)生率降低。注重對患者心理－社會因素干預(yù)，提高患者的舒適度及對護理服務(wù)的滿意度，促進了醫(yī)療護理正向發(fā)展，與董津平等［6］報道相似。

總之，護理程序化管理通過檢測繪圖直觀判斷患者病情變化，從加強基礎(chǔ)護理規(guī)范化、制度化，到注重病區(qū)環(huán)境及醫(yī)療設(shè)備等管理，再到強化護理人員自身素質(zhì)，并重點防范口咽、人工氣道、呼吸機管道等易感因素，扭轉(zhuǎn)了傳統(tǒng)護理被動服務(wù)的局面，使臨床護理更具有針對性和目的性。護理程序化管理應(yīng)用于機械通氣患者不僅有效減輕了患者的痛苦，提高了護理人員的綜合能力，還促進了醫(yī)療護理模式的發(fā)展，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］盧亞軍，謝愛秀，彭翠柏.不同吸痰方式對呼吸機相關(guān)肺炎控制的效果比較［J］.護士進修雜志，2007，22(16):1518－1519.

［2］周 健，王紅粉，陳建芬.機械通氣護理中存在的問題分析及對策［J］.中國臨床護理，2011，3(2):258－259.

［3］周 健，談敏娟，陳建芬，等.護理部系統(tǒng)干預(yù)對機械通氣病人護理質(zhì)量的影響［J］.護理研究，2008，22(11):2839－2841.

［4］中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［J］.中國結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651.

［5］趙長海，孫師元.機械通氣對急診嚴重顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓的影響［J］.中國廠礦醫(yī)學，2008，21:201－202.

［6］董津平，蔡寶英，張建敏，等.程序化管理在機械通氣患者護理效果中的觀察［J］.護士進修雜志，2010，25(9):838－839.