臍血干細胞移植治療糖尿病足圍手術期護理

王景梅 蔡于梅 范素芬

糖尿病足是糖尿病的慢性并發癥之一，常因足部感染和壞疽形成導致截肢，甚至死亡。干細胞治療糖尿病足是近幾年開展的新技術，2002年日本 Kansai醫科大學 Tateishi－Yuyama［1］最早應用自體骨髓干細胞移植治療缺血性下肢血管病，初步驗證了干細胞臨床應用的安全性和有效性。本課題組在醫院倫理委員會討論批準以及病人知情同意的情況下，于2009年9月～2011年3月對15例糖尿病足病人采用臍血干細胞移植治療，配合精心護理，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月～2011年3月，我院住院確診的糖尿病足病人15例，男8例，女7例。年齡50～79歲，平均(65±8)歲。病程7～20年。主要表現為足部和(或)下肢發涼、麻木、疼痛，或間歇性跛行。經藥物治療6個月以上(或)支架置入，血管搭橋效果不佳。移植對象均無各種急性下肢缺血性疾病，無嚴重心、腦血管及肺部疾病。

1.2 實驗室檢測及治療方法

1.2.1 實驗室檢測 (1)下肢及足背血管彩色多普勒檢測，各段動脈均有不同程度的狹窄或閉塞。(2)用多普勒血流探測儀檢測踝肱指數，全部病人踝肱指數均有不同程度降低。(3)用美國Bio－Thesiometer感覺檢測儀檢查足部深感覺，全部病人均有感覺減退或消失(＞16 mV)。⑷用多功能紅外線人體表面溫度儀檢測下肢皮溫。

1.2.2 臍血間充質干細胞的分離培養［2］采集健康分娩孕婦的臍帶血，由深圳市北科細胞工程研究所進行分離、提取、培養、擴增后制成干細胞懸液。按常規給病人進行皮試，結果陰性后進入以下移植程序。

1.2.3 臍血間充質干細胞移植 在手術室內進行細胞移植，移植前30min給予曲馬多100 mg肌內注射，將準備移植的肢體由近端至遠端消毒3遍，鋪無菌巾，于患肢小腿及足部肌間隙分多點注入臍血干細胞懸液。細胞濃度為(1～6)×1011/L，下肢足部每點注射300～500 μl，各點間距約3cm，肌肉組織豐富的部位可分層注射。

1.3 評估方法［3］根據病人的臨床癥狀對治療前后的變化進行評分，評分標準如表1。

表1 糖尿病足臨床癥狀評分標準

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 護理人員應主動與病人溝通，向病人講述移植治療的方法、常見并發癥的預防、注意事項，介紹移植成功的案例，消除病人的不良情緒，積極爭取病人及其家屬的主動配合。

2.1.2 血糖檢測 根據病情的需要，監測病人餐前、餐后血糖或24 h血糖的變化，做好記錄，并及時報告醫師。同時根據監測情況，遵醫囑隨時調整胰島素或降糖藥的劑量，干細胞移植前15例糖尿病足的空腹血糖控制在5.2～7.0 mmol/L，餐后血糖6.3～9.3 mmol/L，糖化血紅蛋白6%～8%。

2.2 術后護理

2.2.1 創口護理 保持足部潰瘍病人創面周圍皮膚清潔干燥，臍血干細胞移植后5 d給予小范圍的清創處理，每次換藥嚴格執行無菌操作，及時清除肉芽組織表面形成的白色薄膜或纖維組織，以利于新鮮肉芽組織的生長。局部清創要采用蠶食法，即分期、分次清除壞死組織，保障創口和切口引流通暢。根據創面滲液細菌培養、藥敏實驗的結果決定局部是否選用抗菌藥物。潰瘍創口用普通胰島素2 U、抗菌藥物(慶大霉素)、生理鹽水100 ml配成溶液，用于創面的清洗或敷于清創后的創面上。根據創口潰瘍和壞疽的情況，1次/1～2 d，觀察滲出物的顏色、滲出量及氣味變化，控制切口感染。

2.2.2 促進下肢血液循環 抬高患肢促進靜脈回流，遵醫囑予靜脈點滴擴張血管。給予患肢抬高20°～45°，促進肢端血液回流。適當的早期活動可以改善患肢的血供，促進新生血管的形成。進行適量被動運動，如每日給予足部按摩15～20min，促進足部血液循環。

2.2.3 密切觀察病情變化 術后去枕平臥4～6 h，6 h后可改為半臥位。嚴密監測生命體征、神志、血糖變化。觀察患肢的血供恢復情況，每天記錄患肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、有無水腫等。根據評分標準配合醫師對患肢的踝肱指數、經皮氧分壓、疼痛強度、冷感、間歇性跛行進行評分，在移植后不同時間段進行術后療效評估。

2.3 統計學處理 采用PEMS 3.1統計軟件，計量資料采用自身配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結果

3.1 移植前后各項評分的變化 15例病人臍血間充質干細胞移植后，12例病人于移植后1～3周疼痛減輕或消失，14例病人于移植后1～4周足部冷感明顯改善，10例病人于移植后3～6個月間歇性跛行有明顯好轉，8例踝肱指數有所增加，見表2。

表2 15例病人臍血間充質干細胞移植前后各項癥狀評分變化(±s)

表2 15例病人臍血間充質干細胞移植前后各項癥狀評分變化(±s)

注:1)為 t'值，余為 t值

項目 移植前 移植后(6個月)t值 P值疼痛 3.22 ±0.73 2.12 ±0.41 5.08841)＜0.05冷感 2.70 ±0.42 1.89 ±0.41 5.3449 ＜0.001間歇性跛行 2.56 ±0.39 1.24 ±0.67 6.5946 ＜0.001踝肱指數0.48 ±0.12 0.62 ±0.14 2.9406 0.0065

3.2 并發癥發生情況 分別于移植前、移植后不同時間段觀察并記錄有無異常癥狀和體征，以及有無血常規、尿常規、便常規，心電圖和肝腎功能的改變，有無出凝血時間的改變。移植后1～3 d，2例病人感覺小腿及足部腫痛，無其他不適感，各項指標無明顯異常，無不良反應發生。

4 討論

糖尿病足的預后較差，常因血管病變和(或)神經病變及感染等因素，導致足部持續感染和壞疽導致截肢致殘，甚至死亡。對于內科治療效果欠佳，或無法用手術搭橋、支架置入等技術改善病情的糖尿病足病人，干細胞治療無疑帶來了新的希望。

目前國內干細胞移植治療糖尿病足的研究及臨床應用尚處于起步階段，在移植治療整個過程中醫護人員的密切配合十分重要。15例病人移植后，除2例病人在1～3 d感覺小腿及足部腫痛，其他均無其他不適感，各項指標無明顯異常，無不良反應發生。根據表1中各項癥狀及體征的評分標準結果表明，臍血干細胞移植治療糖尿病足對疼痛、冷感、間歇性跛行、踝肱指數等癥狀具有明顯的改善作用，踝肱指數有所增加，與于崇崗、張建等［3，4］的研究結果相一致。做好移植術前的心理護理、血糖檢測、肢體護理等是移植成功的保障，移植術后密切觀察病人的生命體征、預防感染和出血、指導病人下肢功能鍛煉、對創口的精心護理均是移植成功的關鍵。

臍帶血中含有造血干細胞、間充質干細胞等多種干細胞，是干細胞的重要來源。但有研究顯示，臍血中的間充質干細胞含量很少［5－7］，與骨髓及外周來源的干細胞相比，臍血中的干細胞通常具有以下優勢:來源更豐富，更容易獲得，細胞采集簡單;而且臍血間充質干細胞更原始，擴增能力更強，免疫原性弱不易發生急、慢性移植排斥反應，不引起倫理問題。

總之，諸多研究結果表明［8－10］，干細胞移植治療糖尿病足有明顯的效果，尚未觀察到嚴重不良反應，初步說明了此治療方法的安全性及有效性。但干細胞移植也有一些問題需要解決，如干細胞移植的最佳時間、最佳移植濃度、移植后干細胞在缺血組織中的定向分化及增殖的影響因素等。目前樣本量太少，觀察時間尚短，安全性方面仍有待進一步證實。

［1］Tateishi－Yuyama E.Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone－marrow cells:a pilot study and a randomised controlled trial［J］.Lancet，2002，36(31):427－435.

［2］宋來君.人臍血間質干細胞在腦創傷大鼠腦內移植后的遷移［J］.鄭州大學學報(醫學版)，2006，41(2):230－233.

［3］于崇崗.臍血干細胞移植治療糖尿病足11例［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2009，13(23):4593－4596.

［4］張建.干細胞移植治療糖尿病足［J］.中國實用內科雜志，2007，27(7):499－501.

［5］McGuckin CP.Pettengell R.Umbilical cord blood stem cells can expand hematopoietic and neuroglial progenitors in vitro［J］.Exp Cell Res，2004，295:350－359.

［6］Goodwin HS.Multilineage differentiation activity by cells isolated from umbilical cord blood:expression of bone，fat，and neural markers［J］.Biol Blood Marrow Transplant，2001，7:581－588.

［7］Jeong JA.Rapid neural differentiation of human cord blood－derived mesenchymal stem cells［J］.Neuroreport，2004，15:1731－1734.

［8］郭連瑞.自體骨髓干細胞移植治療糖尿病足13例報告［J］.中華糖尿病雜志，2004，12(5):313－316.

［9］吳雁翔.自體外周血干細胞治療糖尿病下肢血管病療效觀察［J］.中國糖尿病雜志，2008，16(9):557－559.

［10］楊曉鳳.自體外周血干細胞移植治療62例缺血性下肢血管病的臨床研究［J］.中華內科雜志，2005，44(2):95－98.