心血管外科ICU患者非計劃性拔管的因素分析與防范

周錦華

非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指插管脫落或未經醫護人員同意患者將插管拔除，包括醫護人員操作不當引起［1］。心血管外科ICU患者因病情危重，為了監護及治療的需要，常需在體內留置多根導管，但導管的意外拔除已成為ICU中常見且棘手的問題。UEX如果發現不及時或處理不當，有可能成為患者的致死原因，也會延長患者的住院時間，加重患者的經濟負擔，甚至引發醫療糾紛。因此，只有充分了解導致UEX的相關因素，尋求有效的防范措施，才能保障患者的生命安全。現將我科2001年8月～2011年8月發生的120例UEX進行相關因素分析，并提出防范措施。

1 臨床資料

我科心臟術后帶有氣管插管、導尿管、中心靜脈導管、動脈測壓管、胸腔閉式引流管及胃管的患者4600例，發生UEX 120例，發生率為2.61%，其中男78例，女42例。年齡1個月～87歲。

2 UEX的相關因素分析

2.1 年齡特點 從我科發生UEX的年齡分布看，多見于學齡前兒童與高齡老年人。學齡前兒童59例，占49.17%;高齡老年人36例，占30%;其他25例，占20.83%。這可能與他們的生理特點有關。學齡前兒童生理心理發育都不成熟，存在反應敏感、忍耐性差及溝通交流困難的問題，易發生自行拔管。3歲以下嬰幼兒氣管插管一般不帶套囊，在躁動情況下易導致脫管。高齡老年患者受疾病折磨后易致情緒不穩定、固執、理解能力差，同時高齡患者循環功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺氧，在醒－睡交替期出現恍惚狀態，對異物刺激敏感性高，產生一過性認識混亂而發生不穩定行為［2］。

1.2 拔管種類(表1)

表1 拔管種類(n=120例)

表1顯示，UEX的幾率:胃管＞經口氣管插管＞橈動脈測壓管＞胸管＞經鼻氣管插管＞尿管＞中心靜脈導管，這與置管方式及種類有關。胃管和氣管插管的刺激會使患者咽部疼痛、惡心，而又無法把自己的想法及身體的不適表達出來，因而容易出現煩躁、悲觀、絕望，不配合治療護理，甚至自行拔除各種管道。經口氣管插管的脫管率較經鼻氣管插管高，這與前者給患者造成的不適感更重，且不容易固定有關。橈動脈測壓管的脫管與置管的位置有很大關系。在手腕部橈動脈處置管，因此處正好是手部約束帶捆綁的位置，且手腕關節是患者活動最多的部位，因此容易脫管。

1.3 固定不牢 胃管和氣管插管主要是因為膠帶被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，護士沒有及時發現并更換。中心靜脈導管和胸管未用縫線固定或縫線太松，以致患者活動時在較強的外力作用下脫出。本組因固定不牢導致的UEX 39 例，占32.50%。

1.4 鎮靜效果不佳 有資料表明未及時持續使用鎮靜劑的患者自行拔管率高［3］。本組患者中因鎮靜效果不佳導致的UEX 67例，占55.83%。患者術后早期因麻醉未完全清醒、切口疼痛、口咽干燥、留置導管不適等原因處于躁動狀態，易自行拔管。

1.5 約束不當 ICU患者可以因各種原因導致意識障礙、煩躁不安而無意識地拔管［4］。本組中因約束不當導致的UEX 8例，占6.67%。發生拔管的方式:患者在躁動過程中約束帶松脫;患兒雖約束四肢，但沒戴手套，頭部下移至手部約束的地方致插管拔出;也有清醒患者拒絕手腳約束并向護士表示自己絕不會拔管，于是未給予手腳約束，最究導致自行拔管或自我活動時不慎意外脫管。

1.6 護理操作不當 護士在進行口腔護理時沒有兩人合作配合進行，或交接班翻身檢查皮膚情況時，動作過猛致使導管被過度牽拉脫出。本組發生6例，占5.00%。

1.7 時間特點 本組患者UEX多發生于中午及夜班，主要因中午及夜班工作忙、人員少，當班護士忙于治療等工作或對于睡眠狀態的患者主動巡視不夠所致。

1.8 值班人員 本組患者發生UEX時，值班護士以工作2年內的輪轉護士為大多數，因此與值班護士的工作經驗及能力有關。

2 防范措施

2.1 加強健康宣教 術前ICU護士要到病房對次日手術患者進行宣教，應告知患者術后身上可能帶有的管道，可能出現的癥狀，并教會其應對方法，讓患者心里有數，以免因缺乏對自身所置管道的自我保護意識，而發生UEX。

2.2 盡量使用痛苦小、易固定的置管方式 經鼻氣管插管管徑小，易固定，方便護理，對患者咽喉部的刺激小，可耐受時間較長，相對不易拔管。因此應盡可能選擇經鼻氣管插管。

2.3 改進固定方法 患者從手術室回到ICU后應常規檢查各導管的固定是否牢固，對氣管插管要進行二次固定。我科原來是使用寸帶捆綁進行二次固定，但因寸帶捆綁后導管的可移動空間較大，仍易脫管。經反復試驗發現用加壓固定膠帶，膠帶兩端剪成叉口，將膠帶繞過患者頸部，再將剪開的叉口分別順時針和逆時針纏繞于氣管插管，這樣的固定非常牢固，很好地杜絕了氣管插管的UEX。

2.4 合理使用鎮靜劑 鎮靜劑的使用是防止UEX發生的重要手段之一。對于術后疼痛、呼吸機拮抗、不耐受氣管插管及對被動體位不適的患者及早使用鎮靜、鎮痛或肌松藥，可消除患者不適，減少UEX的發生。

2.5 及時有效約束肢體 應用適當有效的約束可以阻止UEX的發生［5］。護士應對患者是否需要肢體約束進行充分評估，尤其是對清醒患者，除了四肢約束，最好還要給患者戴手套。因為患者胸管和尿管的位置離上肢約束的位置很近，上肢約束后手指仍可活動，本組就出現在約束狀態下將胸管或尿管拔出的病例。

2.6 規范操作 在為患者翻身體療、口腔護理、嬰幼兒更換動脈置管敷貼時應有兩名護士共同配合，1名負責固定導管的位置，1名負責操作，防止導管移位或脫出。

2.7 合理排班 在患者易拔管的高危時段(中午及夜班)盡可能增加人手，加強巡視，對高危患者重點防護，護士要新老搭配，分工協作。

2.8 加強人員培訓，提高護理質量 對護理人員進行專業培訓后意外拔管的發生率明顯下降［6］。科室應進行分層次培訓，尤其是工作2年內的輪轉護士更要重點培訓。培訓內容包括護士對UEX的認知、患者情況的評估、對UEX的防范及出現UEX時的應急處理措施等。科室應把UEX的發生作為護理不良事件納入質控范圍。針對每例UEX的患者應組織護士共同討論發生原因并商討對策，使護理質量不斷提高。

3 小結

UEX的發生存在著主客觀多方面的因素，其危害性非常嚴重。護理人員應充分認識其發生的相關因素，采取有效的防范措施，將UEX的發生率降到最低，以確保ICU患者的生命安全，提高護理質量。

［1］邱秀娉，盧桂芳，謝碧珍，等.ICU氣管插管患者非計劃性拔管的原因分析及對策［J］.護理實踐與研究，2009，6(20)42.

［2］范河谷，關月嫦，許智紅.ICU老年患者夜間非計劃性拔管原因分析與對策［J］.南方護理學報，2002，9(6):34－36.

［3］羅德生，王 慧，方 敏.綜合護理干預在預防ICU氣管插管患者非計劃性拔管中的應用［J］.護理實踐與研究，2011，8(16):37.

［4］秦 紅.ICU病人自行拔管的危險因素及護理［J］.實用護理雜志，2003，19(10):53.

［5］方 靜，楊海燕，劉 漢，等.ICU病人氣管插管非計劃性拔管原因分析及護理對策［J］.護理學雜志(外科版)，2004，19(2):37－38.

［6］盧小芹，朱早蘭.護理干預降低ICU氣管插管患者發生非計劃性拔管的臨床觀察［J］.護理實踐與研究，2009，6(19):54.