傳統康復方法分期治療肩手綜合征50例

劉路明，包 譯

（云南省第二人民醫院，云南 昆明 650021）

傳統康復方法分期治療肩手綜合征50例

劉路明，包 譯

（云南省第二人民醫院，云南 昆明 650021）

肩手綜合征；傳統康復；療效

中風后肩手綜合征（shoulder－hand syndrome，SHS）是指在中風急性期或恢復期，病側上肢出現浮腫、疼痛及肩部疼痛，使肩手的運動功能受限及血管運動性改變的疾病，是中風患者常見的癥狀之一。它嚴重影響了患者的日常生活自理能力和回歸社會。筆者采用隨機、對照研究方法，從2006年～2011年對100例肩手綜合征患者進行了傳統康復方法的臨床療效觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標準

1.1.1 一般資料 本研究共觀察納入中風肩手綜合征患者100例，全部病例選擇腦卒中恢復期患者；隨機分為2組：治療組50例，男34例，女16例；平均年齡（66.25±6.54）歲；平均病程（3.65±1.24）個月；其中腦出血9例，腦梗塞41例；左側偏癱23例，右側偏癱為26例，雙側癱瘓為1例（多次中風）。對照組50例，男31例，女19例；平均年齡（65.93±6.02）歲；平均病程（3.45±1.04）個月；其中腦出血12例，腦梗塞38例；左側偏癱23例，右側偏癱25例，雙側癱瘓2例（多次中風）。2組患者用藥前年齡、性別、病程、疾病活動等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 入選標準 ①患者年齡在18～80歲之間；②西醫診斷標準符合1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準［1］；③中醫辨證標準參照《中藥新藥治療肩手綜合征的臨床研究指導原則》相關標準；④全部病例通過CT或者MRI確診，符合肩手綜合征的診斷標準和分期標準［2］。

1.1.3 排除標準 ①全部病例排除外傷骨折脫位以及頸椎病肩周炎所致的肩痛等；②全部病例在腦卒中發病前沒有肩痛肩關節活動受限等癥狀體征；③合并中風后各系統靶器官嚴重病變、精神病、意識不清、腫瘤等疾病的患者；④不能耐受本研究藥物治療的患者。

1.1.4 中止和脫落標準 凡不符合納入的標準，或納入后受試者依從性差；發生嚴重不良反應、并發癥或特殊生理變化等不繼續接受試驗者，均為脫落病例。

1.2 病例來源 本臨床觀察病例均來自云南省第二人民醫院2006年1月～2011年12月門診及住院患者，共納入100例。

1.3 隨機方法 隨機分組及編號根據隨機數字表法，制作隨機信封，按就診先后順序入組，分為治療組50例、對照組50例。采用開放、隨機對照觀察方法。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎治療 由康復師制定標準訓練療程及方案：包括主動運動、被動運動、物理因子治療等。

1.4.1.1 良肢位擺設 健側臥位：枕頭不宜過高，在患側上肢下墊枕頭，枕頭高約12 cm，使患側肩部屈90度，肘關節伸直，前臂旋前，腕關節稍背伸；患側臥位：患側上肢前屈90度，肩部向前，肘關節伸展，腕關節自然伸直，掌心向上；仰臥位：在患側肩部及肩胛骨下放一枕頭，高度略低與頭部枕頭，防止肩胛骨后縮，前臂旋后，掌心向上，手指自然伸展開。

1.4.1.2 被動運動 當患者上肢肌力在3級以下或者認知功能障礙者，以被動活動為主，肩被動外展前屈后伸、旋前旋后，肘關節伸展，前臂旋轉，腕關節手小關節的被動活動，以先大關節后小關節，先小幅度后大幅度，多做抗痙攣模式的被動活動。同時可配合物理因子治療如肌電生物反饋，生物電刺激等。

1.4.1.3 助力運動 當患者肌力在3級左右時，可由健側肢體協助或通過棍棒滑輪等對患肩的主動運動施加輔助力量，主要對患肩還不能充分完成主動運動的患者，其活動方向和范圍與被動運動相同。

1.4.1.4 主動運動 當患者的肌力達到3級以上，認知功能基本恢復，則應以主動運動為主，并逐漸進展到抗阻運動。主要包括等長等張練習。主動運動仍以肩的前屈外展上舉后伸為主，同時兼顧肩關節的旋轉，用力時以引起緊張感或輕度疼痛為度，每次動作重復20次，每天練習2～4次，依次進行各方向運動，活動度和活動量以次日不出現疼痛、腫脹加重為限。

1.4.2 治療組 傳統康復治療加基礎治療。

1.4.2.1 初期 當中風患者生命征象趨于平穩，腦梗死患者一般在48 h以后，腦出血患者1周后，即可開始治療。以肩關節的推拿手法治療為主要手段。首先，以掌揉法，三指揉法對肩關節放松3～5 min，年老體弱者給一指禪或摩法放松肩關節3～5 min；然后，術者一手按住肩峰，另一手托住肘關節，在適當加壓對擠前提下，以搖法活動肩關節，范圍不宜過大，控制在外展60度，前屈50度，后伸15度以內，順時針反時針各3～5次；再以揉法，摩法放松，根據病情也可適當予以中藥熱敷等。中藥熱敷方：生黃芪30 g，桃仁12 g，紅花12 g，丹參15 g，細辛5 g，大黃12 g，赤芍30 g，路路通15 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，香附9 g，姜黃15 g，懷牛膝30 g，延胡索15 g。1.4.2.2 中期 中風1個月后，此時治療以中醫外治法為主，先與中藥熱敷治療肩部約10～15 min；然后以掌根揉法、法放松肩關節10 min；再以肩關節牽伸法，扳法活動肩關節（肩關節半脫位或肌肉萎縮明顯者禁用）；最后以法、抖法放松，熱敷15 min結束治療。中期治療每天2次，每次20～40 min，以肩關節治療腫脹未明顯加重，次日肩關節無自發疼痛為度。

1.4.2.3 后期 指中風后遺癥患者，病程超過半年以上，此時期患者肩關節以肩痹證、痿證、虛證為主，出現明顯的肩關節活動受限，肌肉萎縮，甚至關節攣縮僵硬。治療上宜補虛扶正，兼緩解疼痛，減輕關節粘連，可以中藥熱敷，并施與按摩推拿。

1.4.3 對照組 標準訓練療程及方案的基礎治療，2組均每天治療1次，共治療8周后統計療效。

1.5 統計學分析 應用SPSS18.0軟件包作統計分析，計量資料采用（±s）進行統計描述，治療前后的變化采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 療效標準與治療結果

2.1 療效標準 ①以疼痛視覺模擬評分（VAS）法；②上肢綜合性運動功能評定以改良Fugl－Meyer法［3］；③肩關節功能評分（Constant評分）［4］；

2.2 治療結果 治療前后療效評分變化情況，見表1。

表1 治療前后VAS、Fugl－Meyer和Constant評分比較

經統計學分析，2組治療后在疼痛視覺模擬評分、上肢綜合性運動功能評分、肩關節功能評分上均改善明顯，各組內差異均有統計學意義（P＜0.05）；2組治療前后3種指數評分值變化的比較，治療組均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

中風后肩手綜合征的確切機理目前尚不清楚，其原因可能由肩關節周圍肌肉痙攣或反射性交感神經功能障礙引起所致［5］。目前，中風后肩手綜合征的治療，尚未有特異性的治療方法，現代醫學常用交感神經阻滯及切除術、封閉治療，西藥藥物治療及各種物理治療。而傳統康復方法尤其是推拿、中藥熱敷外治療法在治療中風后肩手綜合征具有自身的特色和優勢。祖國醫學認為，人體是不可分割的統一整體，臟腑與體表有著密不可分的聯系，體表有病變可影響臟腑，而內臟病變也可在體表相關部位有所表現，外治療法既可治療身體外部病變，直接就近祛邪，又可通過體表吸收藥物，而達內病外治，有效調整體內的臟腑功能。吳師機《理瀹駢文》［6］：“外治之理即內治之理；外治之藥即內治之藥，所異者，法耳”?！巴庵闻c內治并行，而能補內治之不及”，“切于肌膚，徹于肉里，攝于吸氣，融于滲液，并能隨其用藥，祛邪，拔毒氣以外出，抑邪氣以內消；扶正、通營衛，調升降，理陰陽，安五臟；能挫折五郁之氣，而資化源”。即是說外治和內治用藥機制相同，只是給藥途徑不同而已，均能調節陰陽，調整臟腑功能。因此，中藥外治法是中醫治療學的重要組成部分。本病從整體辨證屬中風病范疇。而從局部辨證可歸于“痹證”范疇。其主要表現為：患側肢體腫脹、萎軟或拘攣、疼痛、皮膚發涼、活動不利。本病的發生，乃由一側陽氣虧虛，推動無力而致血行無力，血行澀滯則成瘀，津液外溢而致腫；陽氣失于溫煦，則患側肢體發涼，甚則麻木；氣血運行不暢，精微不行，榮氣不達，故肢體萎軟或拘攣；經脈不通，不通則痛，故患側肢體疼痛不適；其根本在于一側陽氣虧虛，致經脈不暢，絡脈不通，血停成瘀，津溢致腫，水瘀互結而為病。治療應以行氣活血，溫經通絡為治則。根據中醫辨證施治和治未病的治療思維，考慮到不同中風階段，患者肩手綜合征的證候和治則不同，故對診療患者進行分期康復治療。采用推拿手法以行氣活血，使氣血流暢，經絡疏通則瘀血消散，壅塞凝滯得以清除。從局部上講推拿能改善患者肩部肌肉韌帶的血液循環，解除肌肉痙攣，防止關節粘連，增加關節的活動范圍，平衡肌力，預防畸形；中藥熱敷外治達到舒筋通絡、利水消腫、活血止痛等功效。從研究結果可以看出，傳統康復方法對改善患者疼痛癥狀和日常生活能力效果顯著。在肩關節功能評分方面，雖然部分患者肩關節功能評分尚不能恢復到正常值，但已比治療前明顯改善，說明傳統康復方法分期治療肩手綜合征的臨床療效是確切的，能夠有效地緩解疼痛，提高上肢的運動功能，恢復患病肢體功能和活動能力，提高生存質量，幫助患者盡早康復。

［1］中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議 .各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379～380.

［2］繆鴻石，朱鏞連 .腦卒中的康復評定和治療［M］.北京：華夏出版社，1996：149.

［3］朱鏞連 .神經康復學［M］.北京：人民軍醫出版社，2000：543～544.

［4］Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop，1987，（214）：160～164.

［5］南登昆，繆鴻石 .康復醫學［M］.北京：人民衛生出版社，1993：119.

［6］吳尚先，理渝駢文［M］.2版 .北京：中國中醫藥出版社，1995：8～11.

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