老年內科ICU中心靜脈內導管相關感染探析

張艷麗

（山東省巨野縣人民醫院，山東 巨野 274900）

中心靜脈內置管相關感染因素現已經成為近些年來ICU內中心治療患者，院內感染最重要預防性問題。所以，認識同導管關聯的并發癥，對長期進行放置中心靜脈內導管有重要的臨床意義[1]。ICU中心中腦出血、重癥感染（包括膿毒血癥）、腦梗死的老年重癥性患者往往需要較長時間臥床治療，并且患者較常合并伴有多種的慢性疾病（如冠心病及糖尿病、高血壓等），嚴重降低患者的機體抵抗力，所以導管感染率對比年輕患者明顯上升。統計結果表明≥60歲患者，導管感染率為30.24%，＜60歲患者者導管感染率僅為15.5%。為了更加明確老年內科ICU中心患者的中心靜脈內導管感染率發病情況，現對我院老年內科ICU中心，中心靜脈內留置導管的老年患者進行了回顧性調查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年8月至2011年8月老年內科ICU監護病房患者共86例，患者每人置人中心靜脈導管均為1～7次，平均5.5次，共172例次。留置部位分別為：16例次左頸內靜脈，80例次右頸內靜脈，3例次左鎖骨下靜脈，9例次右鎖骨下靜脈，6例次左股靜脈29例次右股靜脈。中心靜脈導管留置時間為1～55d，平均（10.42±9.50）d。男患68例，女患18例。年齡68～92歲，平均（78.50±5.5）歲。

1.2 方法

1.2.1 預防感染

頸外靜脈穿刺置管的部位臨近口咽部，容易導致口鼻分泌物、嘔吐物、汗液等污染情況的發生；頸部活動量較頻繁及活動角度比較大，敷料比較容易脫落錯位。盡量透選擇粘性大、彈性好、透明容易對穿刺部位進行觀察，還可以阻擋外來污染和細菌，但透明性的敷料較容易導致感染，不易直接接觸皮膚使用，所以應先用一塊無菌的方紗蓋住穿刺點后，進行透明敷料粘貼固定，這樣既沒有直接粘貼針眼便于觀察。

1.2.2 導管感染標準及處理措施

患者突然出現體溫升高、寒戰等感染特征、排除其它部位感染因素引起，則表現為CRI。6例次表現穿刺部位的局部發生腫、紅，48例次變現原因不明的突然發生體溫升高、寒戰等感染癥狀且排除其它部位感染因素[2]。上述52例次為CRI的患者，46根導管是在無菌操作下進行拔除導管，使用消毒的無菌剪刀把導管尖端一側2～5cm長度，剪下放入培養瓶中送病理實驗室進行細菌量培養，其中2根導管在進行送檢時，缺乏培養瓶沒有進行送檢實驗室細菌培養。在43例發熱原因不明的患者中，其中19例進行抽取導管內血液作為標本進行真菌和細菌培養、真菌性抗原定性、分離性鑒定及藥敏敏感試驗檢測。

1.3 統計方法

對老年內科ICU監護病房患者共86例，對中心靜脈內置管，相關感染因素及處理措施進行統計分析。統計學分析選用SAS8.0統計軟件，以±s表示計量資料，應用t檢驗，差異有統計學意義為P＜0.05。

2 結 果

2.1 CRI發生率與患者一般臨床資料的關聯

86例患者中有29例患者出現CRI 39例次，4例為穿刺出口局部感染、余患者均進行導管相關性的血流感染檢測。發生CRI的患者年齡為：（78.5±5.5）歲，未發生CRI的患者年齡為（76.5±6.5）歲，兩組患者差異無統計學意義（t=-0.796，P=0.398）；未發生CRI患者與發生CRI的患者相對比，患者各種慢性基礎性疾病的比例，及兩組之間明顯差異，不具備無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 CRI情況

患者進行中心內靜脈置管172例次，發生CRI48例次，總體發生率為27.90%（48/172），具體詳見表1。穿刺部位的不同CRI的發生率也有所區別，其中CRI發生率最高的穿刺點為鎖骨下靜脈，其次為頸內靜脈，股靜脈穿刺點CRI的發病率最低，但伴隨置入導管的腔道數的不斷增加，CRI的發生率也在呈上升趨勢，詳見表2。

表1 CRI發生率隨導管留置時間的變化

表2 CRI發生率與導管留置位置及腔道數的關系

2.3 致病菌進行培養

進行致病菌培養的送檢導管共46根，檢測結果陽性率為45.65%（21/46），其中陽性表現為12株革蘭陽性菌，15株為革蘭陰性菌。導管送檢28次，檢測結果顯示陽性率為32.14%（9/28），4株為革蘭陽性菌，5例為革蘭陰性菌，在進行真菌的抗原檢測陽性率為10.71%（3/28），其中2例為念珠球菌抗原陽性，1例為曲霉菌抗原陽性。

3 討 論

伴有不同程度的血管硬化及脆性增加，是老年的患者血管的特點，長時間反復進行外周血管的使用，較容易導致液體滲漏和靜脈炎等問題的發生，在進行輸注有刺激性藥液或是進行靜脈營養治療時，臨床大部分采用中心靜脈進行靜脈內置管。近些年血液凈化技術的應用，伴隨適應證的增加，使中心靜脈植入導管的數量也顯著上升，所以，對于采用靜脈內置管方法治療也越來越多的被廣泛應用。研究表明CRI中為導管的相關性血流感染最為主要因素，除了與本文中患者中全部為老年人外，還可能同患者合并發生心腦血管性等疾病的發生，需要進行活動限制或是導致臥床的比例明顯上升。

上述統計表明，隨著導管置入的時間延長，感染發生的導管的數量比例也不斷的增加，原因可的是：伴隨導管留置的時間延長，反復對靜脈導管進行各種醫療使用上操作的頻率也顯著上升，感染污染的概率也在不斷的上升。CRI發生率在第3周發貨神呢規律最多后開始下降，原因是較少的留置導管的時間周期，對長時間進行導管留置的患者采取嚴格的執行無菌性操作，可明顯減少CRI的發生，有很重要的意義。

影響CRI發生率的因素還有穿刺置管的位置，不同的穿刺位部位按照鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈順序發生的概率依次呈上升趨勢。文中進行穿刺置管的患者為行連續性血液凈化治療，在進行鎖骨下靜脈、頸內靜脈置管障礙時，選擇進行股靜脈內置入導管。顯示CRI發生率為鎖骨下靜脈發生率最高。上述統計分析結果顯示，三腔、雙腔、單腔靜脈導管的CRI發生率呈下降的狀態，導管置入腔道的數目越多，置管感染發生的概率就越大。在采用三腔導管置管中，在進行血液濾過的時候，較常發生連接導管緊貼血管壁引起血流量減少、超濾壓過低，所以需要進行導管位置的調整，無形中增加了同導管接觸的頻率，也使CRI的發生率有所提高。在全部送檢導管的致病菌的培養結果中，陽性率較高，革蘭陽性菌對比革蘭陰性菌比例低，還存在4例真菌性感染，預計同股靜脈置入導管比例較高相關，既往有醫學專家研究表明，股靜脈置管發生CRI時致病菌主要為革蘭陰性菌，但多項研究表明結果為CRI致病菌主要為革蘭陽性球菌。

綜上所述，老年內科患者CRI感染的發生率約30.24%，置管選擇的部位不同，CRI發生率也不相同伴隨置管的腔道數量上升，CRI發生率也在不斷上升，血液濾過治療等頻繁接觸導管的操作可增加CRI發生概率。所以在進行導管留置時，應盡量縮短導管置入的時間及次數，降低導管留置的腔道數量，嚴格遵守導管操作接觸時的無菌操作原則。

[1]鄧小玲,林哲婉,李艷梅,等.老年內科ICU中心靜脈內導管相關感染的調查[J].中華護理雜,2010,45(4):339-340.

[2]覃芳紅,韋柳青.經頸外靜脈行中心靜脈置管在ICU中的應用[J].臨床護理學雜志,2007,6(4):27-28.