全科醫護團隊對社區2型糖尿病監控服務模式的探討

鐘茂帆 李元香 曾永林 譚 鄂 蘇 娟

（廣東省深圳市龍華人民醫院民治社康中心，廣東 深圳 518131）

糖尿病危害巨大，導致殘疾甚至死亡，為家庭帶來重大的經濟和生活壓力。2001年，中華醫學會糖尿病分會對糖尿病患者的并發癥進行探討。針對目前糖尿病的嚴峻現狀，在未來的二三十年中，將面臨巨大的挑戰和艱巨的任務，隨著糖尿病患者的劇增，慢性并發癥對人們的生活質量及生命構成嚴重威脅，對社會經濟發展形成巨大壓力；對糖尿病的認知程度與流行趨勢不相符合；護理人員在糖尿病防治中發揮更大的作用；糖尿防治中心理疏導、營養指導需要更專業的人員[1]。2010年4月至2011年4月，我院成功的運用全科醫護服務模式，管理糖尿病患者64例，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取我院2010年4月至2011年4月來，已確診為2型糖尿病患者 64例。年齡36～80 歲，平均（64.76±7.62）歲。

1.2 方法

選取社區的2型糖尿病患者64例，利用社區全科醫師的團隊，運用前瞻性研究方法，把居住本社區的2型糖尿病患者，隨機分為實驗組和對照組，各32例。實驗組由全科醫護團隊實施社區定期宣教，進入家庭具體指導，包括飲食、運動、心理疏導和科學的生活方式指導，糾正不良生活方式，定期檢測，按個體差異具體指導。對照組則按一般的宣教，監控項目自由檢測。

1.3 數據分析

本項目實驗組監控的主要項目包括體重、血壓、血脂、血糖（餐前、餐后）、糖化血紅蛋白、腎功（尿蛋白、肌酐比）。應用SPSS軟件進行統計，應用χ2檢驗和T檢驗，觀察社區對2型糖尿病的監控效果。

2 結 果

經過全科團隊醫師糖尿病綜合防治管理，參加該模式管理的患者即實驗組目前平均空腹血糖水平（7.51±1.26）mmol/L，而對照組的平均空腹血糖水平為（7.84±2.23）mmol/L，經統計學檢驗，P=0.102＞0.05。見表1。

表1 干預6個月后實驗組和對照組的各指標比較

實驗組93.75%的患者在社區衛生服務中心就醫，并90.63%有固定醫師，對照組只有62.5%在社區衛生服務中心就醫，只有56.25%的有固定醫師。

3 討 論

糖尿病防治是一項系統工程，全科醫師需要掌握的糖尿病藥物與非藥物治療知識和技能有[2]：

3.1 做好藍光療法和藥物療法的準備工作與護理工作

具體見藍光療法和藥物療法。

3.2 遵醫囑給予血漿、白蛋白和肝酶誘導劑

非結合膽紅素增高明顯者遵醫囑盡早使用血漿、白蛋白以降低膽紅素腦病的危險。白蛋白一般稀釋至5%靜脈輸注。溶血癥者遵醫囑正確輸注丙種球蛋白以抑制溶血。

3.3 杜絕一切能加重黃疸、誘發膽紅素腦病的因素

避免發生低溫、低血糖、窒息、缺氧、酸中毒、感染，避免不恰當使用藥物等。①做好保暖工作，監測體溫，維持體溫正常。②供給足夠的熱量和水分，如病情允許及早、足量的喂養，不能進食者由靜脈補充液體和熱量。監測血糖，及時處理低血糖。③監測血氣分析、電解質，缺氧時給予吸氧，及時糾正酸中毒。④避免使用影響膽紅素代謝的藥物如磺胺類、吲哚美辛等等[3]。全科醫護團隊具有為社區糖尿病患者及家庭開展健康教育、飲食指導，心理疏導，科學生活方式指導，規范化用藥，實驗室指標的監測等監控的能力。本研究主要探索由社區全科醫護團隊、家庭、患者三位一體化共同合作服務模式。對糖尿病患者實施心理、飲食、運動、服藥指導和病情監控等多元化綜合服務。所有監控項目均在社區健康服務中心完成。實驗證明，微量和極低于感染發病時所產生的腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor，簡寫TNF）。嚴格臥床休息，應用止血藥物(如垂體后葉素)，必要時可經纖維支氣管鏡止血，或插入球囊導管，壓迫止血，或明膠海綿止血。若咯血量過多，可酌情適量輸血。需嚴加防范和緊急搶救咯血窒息，因其是致死的主要原因。新生兒由于膽紅素生成較多。專人護理大咯血患者，指導患側臥位。減少肺的活動，有利止血，并可避免血液流向健側。囑咐患者，如感到喉頭有血或發癢時，輕輕地將血咳出。按醫囑給予垂體后葉素等。

3.4 咯血時注意事項

咯血嚴重時禁食，咯血停止后飲食應有足夠熱量，富含維生素和易消化的溫流食，禁止進刺激性強的飲食，注意保持大便通暢。

3.5 窒息的搶救

配合患者發生窒息時，立即配合搶救。立即置患者頭低足高位。充分給濕化氧，直到呼吸困難和紫紺消失為止，可糾正缺氧。濕化氧的目的，可防止氣管內分泌物黏稠、結痂而影響呼吸道通暢。自主呼吸微弱或消失時，給予呼吸興奮劑，進行人工呼吸或機械通氣管。按醫囑迅速有效地應用止血藥物。

基于以上糖尿病的流行現狀，成立全科醫護團隊，為社區糖尿病患者及家庭進行有效的監控服務，從而提高居民的生活質量，減輕患者及家庭的負擔，摸索有利開展社區糖尿病工作的最佳服務模式。本社區擁有經驗豐富的社區糖尿病管理醫護人員，從事一線糖尿病管理防治工作十余年，在糖尿病健康教育、生活方式指導、飲食指導、心理疏導及用藥和實驗室檢查等方面的全科護理，管理服務模式療效顯著，值得對社區患者進行推廣。

[1]深圳市慢性病防治中心.深圳市高血壓、糖尿病社區綜合防治項目工作手冊[S].深圳市衛生局,2008:24-33.

[2]WHO.Definition,diagnosis,and classification of diabetes mellitus and its complications.report of a WHO consultation diagnosis and cl-assification of diabetes mellitus [J].Geneva: WHO,1999:310-312.

[3]葉力夏提?阿德力別克.社區全科團隊實施糖尿病防治管理的效果評價[J].亞太傳統醫藥,2009,5(5):133-135.

[4]劉尊永,楚亞琴.300例糖尿病患者社區強化管理和治療的療效觀察[J].中國糖尿病雜志,2002,10(3):21-24.