外固定架治療老年股骨粗隆間骨折的體會

陳浩明

（梅州市中醫醫院骨二科，廣東 梅州 514000）

股骨頭上端包括股骨頭、股骨頸和大小粗隆三個結構。老人由于機體衰老，出現骨質疏松，受到直接或間接的暴力作用時，在股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位容易發生骨折，也就是股骨粗隆間骨折。雖然該部位肌肉附著較多，局部供血相對豐富，但老年患者多合并其他系統的臟器功能障礙或內科性疾病，不容易自行康復，耐受性低，傳統牽引治療預后較差，往往需要臨床手術處理[1]。本文選取我科股骨粗隆間骨折老年患者56例，分別采用三維外固定架和單臂外固定架治療，分析對比兩種手術方法的效果，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2008年7月至2010年12月間診斷為股骨粗隆間骨折的老年患者56例，其中男32例，女24例，男女比例1.3∶1；年齡范圍62～84歲，平均年齡(74±5.6)歲。所有患者入院后常規檢查心、肝、肺等重要臟器情況，完善血壓、血糖、X線等相關檢查，評估股骨粗隆間骨折情況和其他各重要臟器情況。根據Evans分型標準分型，其中ⅢA型30例，ⅡB型15例，Ⅳ型7例，逆粗隆間骨折4例。骨折原因：28例跌傷，高處墜傷13例，車禍7例，其他原因8例。合并癥情況：高血壓33例，慢性呼吸道疾病21例，糖尿病16例，冠心病11例，腦梗死后遺癥10例，有兩種以上合并癥28例。隨機將患者分為A組和B組，各28例，兩組患者在年齡、性別、骨折分型、合并癥等方面無明顯差異性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

A組患者使用三維外固定架治療，B組患者使用單臂外固定架治療。術前所有患者均牽引脛骨結節1～2d復位，行床邊X線檢查評估復位情況，并適當調整牽引的方向和重量，確保復位成功，并且有效控制血壓和血糖水平后再行手術治療。所有患者在入院后一周內行外固定架手術治療，麻醉方式為硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科手術牽引床上，用電視X線機監測，復位滿意后開始施行手術。

A組：采用三維外固定架治療，切開皮膚約0.5～1cm，分開皮下組織，暴露骨膜，進針點選擇在大粗隆下2～3cm處，用與固定相適應的鉆頭鉆入股骨頸，并在電視X線機輔助下確定鉆入的角度，把握鉆入的深度，并判斷骨折處復位的情況，從股骨頭方向鉆出兩個骨洞，然后插入肌肉保護管套，接著逐漸擰入骨釘，擰入的深度應該控制在股骨頭骨軟骨下約1cm處。以同樣的方法在股骨干上段處鉆兩個骨洞，并擰入骨釘。在電視X線機透視下確認復位理想后，再給患者上固定架，注意要擰緊每個螺絲，給骨折斷端增壓。徹底清洗創面后，放置引流管負壓引流，縫合創口。

B組：采用單臂外固定架治療，首先在股骨粗隆下鉆入1枚導釘，并盡量使導釘同時通過股骨距和股骨頸壓力骨小梁，接在在導針稍上方以平行的角度繼續旋入第2枚導針，然后用電視X線機照骨折處正側位，確認2枚導針都已經固定在股骨頸內。沿著導針旋入的方向，切開皮膚，以小口切至股骨處，然后鈍性剝離導針旁的軟組織和骨膜，再小心拔除2枚導針，然后沿著導針旋入的方向擰入2根螺紋針，最好能夠使針尖離股骨頭軟骨面的距離在0.5～1cm范圍內，并固定股骨干，螺紋針和股骨頸縱軸呈倒“V”型。進針點選取股骨干縱軸外側的4～5cm處，并沿著單臂外固定架針道的方向，距離骨折遠端約10～12cm。于進針點處切開皮膚和皮膚筋膜，并鈍性分離，暴露股骨頭，向垂直股骨干的方向擰入3枚螺紋針，并使用套筒保護鉆孔處，直至針尖至對側骨皮質處約2cm處，并保證5枚螺紋針的針尾保持水平位。用電視X線機觀察正側位，確認頸干角和前傾角良好后再用固定桿固定，最后鎖緊固定架使外固定架成為一體。徹底清洗創面后，放置引流管負壓引流，縫合創口。

1.3 評估指標

兩組患者均于術后第2d開始康復鍛煉，并且定期檢查固定夾的情況，避免松動，于術后12～14d觀察傷口愈合情況，并拆線。術后6～8周開始下床康復鍛煉，并在8～10周復查X線，評估骨折愈合情況，于術后12～14周根據愈合情況拆除外固定架，最后根據老年髖部骨折愈合標準[2]評估骨折愈合情況，隨訪患者康復情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS13.0統計學方法，用卡方檢驗進行統計學分析，當P＜0.05時可認為差異有統計學差異。

2 結 果

所有患者手術均順利完成，康復出院，并順利獲得隨訪，無失訪。A組有2例出現術后并發癥，B組有3例，出現術后并發癥，均為術后感染，給以抗生素、切口換藥等對癥治療后能夠緩解。根據老年髖部骨折愈合標準，優：A組20例，B組16例；良：A組6例，B組8例；差：A組2例，B組4例。A組的總有效率為92.86%；B組的總有效率為85.71%。兩組的總有效率無明顯差異性（t=0.1867，P＞0.05）。

表1 兩組治療效果的比較（例）

3 討 論

隨著我國人口老年化不斷發展，老年股骨粗隆間骨折的發生率也在逐漸升高。老年人多有不同程度的骨質疏松，而股骨粗隆間主要由松質骨構成。由于老年人的骨小梁微結構已經不完整，耐受力差，當受到外界直接或間接的暴力作用時，即可引發骨折。另一方面，由于老年人機體各方面的機能均下降，如聽覺、視覺、運動反應等，很容易發生外傷，導致股骨粗隆間骨折發生率比其他年齡組高。同時，老年人還會合并各種心腦肺等臟器疾病，不利于骨折后的愈合。傳統使用的非手術治療治療效果并不理想，需要長期臥床，骨折對位差，愈合后穩定性低，容易出現各種并發癥。因此，常常需要手術治療，外固定架治療則是目前臨床上常用的手術治療方法[3]。該方法具有創傷小，固定可靠，能夠保持骨折端的穩定性，激發骨細胞重新生成[4]。

單臂外固定架和三維外固定架是外固定架治療的兩種方法。兩種方法都具有外固定架治療的優點，能夠較好克服傳統治療方法的不足，同時避免切開手術治療所帶來的高風險。本文中使用兩種手術方法治療老年股骨粗隆間骨折，比較其治療效果。結果顯示三維固定架治療的總有效率為92.86%，單臂外固定架治療的總有效率為85.71%，兩者相比無統計學意義，且術后的并發癥發生率無明顯差異，提示兩種外固定架治療方法的療效和安全性均較好。外固定架治療的操作較簡單，一般手術時間不需要超過1h，減少了對患者的長期刺激，避免大量失血，風險小，保護了骨折處的血運，有利于骨折愈合，減少了并發癥的發生率。外固定的主要并發癥是創口的感染，本文中有5例出現感染，經對癥處理后均能控制。因此，保持針道的無菌，減少切口面積對于避免感染非常重要[5]。

綜上所述，老年人股骨粗隆間骨折應用外固定架治療效果較好，應掌握好手術適應癥，做好術前復位，選擇合適的手術方式，能夠達到理想的骨折愈合，值得臨床借鑒。

[1]Serrano-Trenas JA,Ugalde PF,Cabello LM,et al.Role of perioperative intravenous iron therapy in elderly hip fracture patients:a singlecenter randomized controlled trial[J].Transfusion,2010,50(11):2447-2453.

[2]黃公怡,王福權.鵝頭釘治療股骨轉子問骨折的療效分析[J].中華骨科雜志.1984,4(5):349-353.

[3]鄭昆侖,王愛國.外固定架治療老年股骨粗隆間骨折國內臨床應用進展[J].中國矯形外科雜,2008,16(6):445-447.

[4]楊東輝.三維外固定和單臂外固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國實用醫藥,2009,4(11):63-64.

[5]李青,曹培,搖高飛.外固定架治療老年人股骨粗隆間骨折[J].中國醫學創新,2010,7(21):26-27.