低位肛瘺切除縫合高位引流治療高位肛瘺的臨床觀察

唐忠祥

（鎮(zhèn)平縣侯集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科，河南 南陽 474250）

2000年至2010年筆者采用低位切除縫合、高位引流治療高位肛瘺30例和采用低切高掛治療高位肛瘺30例進行治療比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

依據(jù)1975年中華全國肛腸會議制定的《肛瘺統(tǒng)一標準分類法》執(zhí)行。本組60例均符合高位單純性肛瘺診斷標準。治療組30例，男26例，女4例，年齡19~70歲，平均45歲；病程2~18年，平均8年。對照組30例，男27例，女3例，年齡20~68歲，平均年齡44歲，病程3~16年，平均6.5年。全部病例瘺管頂端均超過肛直環(huán)，內(nèi)口均在肛隱窩的高位單性肛瘺，既往有手術史4例，排除結核性肛瘺。兩組性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 術前準備

術前清潔灌腸、備皮，先了解瘺管的走向和內(nèi)口位置。根據(jù)solomon定律，有助于判斷內(nèi)口的位置。肛門指診可摸到明顯凹陷和硬結與外口間呈條索狀相連，有壓痛處多為內(nèi)口位置。經(jīng)外口注入雙氧水，放入肛門鏡，直腸內(nèi)放入干棉球，推注雙氧水，觀察肛隱窩溢泡處即內(nèi)口位置。自外口注入美藍染色瘺管及內(nèi)口作為術中標志。肛瘺管閉索患者，術前作直腸內(nèi)彩超或核磁共振檢查以明確診斷。

1.3 治療方法

治療組采用骶管麻醉，常數(shù)消毒鋪巾、梭形切開瘺管外口，沿瘺管方向逐漸剝離瘺管至肛門外1.5cm處，保護肛管皮膚完整性。在肛管下潛行用眼科組織剪將瘺管從括約肌皮下部、淺部、內(nèi)括約肌間銳性分離，牽拉瘺管齒線上凹陷處即內(nèi)口位置。將內(nèi)口周圍0.5cm肛竇肛腺完整切除。如肛瘺穿過肛直環(huán)，用中彎擴創(chuàng)，將瘺管自括約肌分離;因肛直環(huán)肌纖維相互穿插互有附著，不含因為部分肛直環(huán)的切斷導致肛門失禁；除非將整個肛直環(huán)切斷，肌纖維回縮，才造成肛門失禁[1]。其中兩例銳性分離肛管時，將肛直環(huán)切斷，用組織鉗夾斷端，切開肛管，用可吸收線分層間斷縫合肛直環(huán)。外翻縫合內(nèi)口，放置引流片，縫合肛管。多位學者經(jīng)驗證明，一處切開肛直環(huán)并縫合，不會選成肛門失禁[2]。術畢，電凝止血后，用雙氧水，鹽水沖洗刀口，肛管隧道填塞林可霉素、利多卡因凝膠油沙條。間斷全層縫合肛門外刀口，不留死腔，最內(nèi)一針用7號線縫緊，以防滲液污染。塔形分布加壓包扎。對照組采用低切高掛術，骶管麻醉后常規(guī)消毒，用探針自肛瘺外口探入，手指在直腸中作引導自內(nèi)口穿出，沿探針依次切開瘺管至肛緣；用刮匙刮除染色的瘺管組織，切開肛管皮膚，引入橡皮筋掛線。刀口內(nèi)填塞林可霉素利多卡因凝膠油沙條，塔形沙在加壓包扎。術后處理，術后禁食3d，給予補液、靜脈滴注抗生素、抗厭氧菌藥物7d。3d后改用流飲食。大便后常規(guī)消毒刀口。拔出肛管隧道內(nèi)引流條，用雙氧水、鹽水沖洗后，再填塞林可霉素利多卡因凝膠油沙條。10d后根據(jù)肛瘺隧道內(nèi)芽組織生長情況決定創(chuàng)面處理；肛內(nèi)芽組織生長良好，用該大霉素鹽水沖洗后，厚紗布加壓包扎。肛內(nèi)芽組織生長不良，用磺胺嘧啶鋅霜送入隧道內(nèi)，口服黃芪顆粒沖劑，加強營養(yǎng)，至創(chuàng)面愈合。對照組大便后p.p粉1∶5000坐浴，創(chuàng)面換藥，10d后皮筋緊線，皮筋脫落后，創(chuàng)面用磺胺嘧啶鋅霜換藥至愈合。

1.4 統(tǒng)計方法

采用U檢查，X線檢查，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 療效判斷標準

按1975年中華全國肛腸外科會議制定的療效標準執(zhí)行。痊愈：癥狀體征消失、創(chuàng)面完全愈合。未愈：癥狀、體征無改善或有改善，但創(chuàng)面不愈合，仍有分泌物的溢出。肛門功能評價標準，按芬蘭學者Hiltunen的標準執(zhí)行，正常肛門對糞便、腸液、腸氣的控制均正常。肛門部分失禁：肛門對腸液、腸氣、稀便不能控制，或污染內(nèi)褲；肛門完全失禁，肛門對成形大便不能控制。

2.2 結果

治療組治愈率為100%。對照組93.5%，兩組療效有差異，P＜0.05。兩組治愈時間、平均疼痛時間、肛門部分失禁比較見表1。

表1 兩組治愈時間、平均疼痛時間、肛門部分失禁比較（d）

提示低位切除縫合高位引流治療高位肛瘺有效保留了肛管皮膚與傳統(tǒng)低切高掛相比能有效保護肛門功能。愈合時間、術后疼痛時間均較傳統(tǒng)術式有明顯優(yōu)勢。

3 討 論

傳統(tǒng)高位肛瘺的治療方法是低切高掛術，術中需用探針自外口探查瘺道及內(nèi)口，探針一次性探查肛瘺的準確率僅為58%，失誤率達44%[3]。傳統(tǒng)掛線是靠橡皮筋緩慢勒割瘺管及括約肌，因肛門神經(jīng)豐富，患者痛苦大，持續(xù)時間長，需二次緊線，患者疼痛不能忍受。肛直環(huán)被緩慢勒斷后與周圍組織粘連，不至造成肛門失禁，但肛門功能會有不同程度影響，部分患者術后對稀便、腸液腸氣控制力下降，造成不完全肛門失禁。肛門括約肌被勒斷后，即使愈合，因瘢痕大，會有溝槽樣畸形，腸內(nèi)黏液自溝槽內(nèi)流出，使肛門潮濕搔癢。創(chuàng)面開放，污染機會多，愈合緩慢。為探尋一種痛苦小、愈合快、更好保護肛門功能治療高位肛瘺的新方法；筆者采用低位切除縫合，高位引流治療高位肛瘺，術前通過solomon定律，肛門擴診、雙氧水法、美藍染色基本明確了瘺管的分布，內(nèi)口的位置。術中沿瘺管的走行以瘺管染色為標志，直視下完整切除瘺管至肛門外1.5cm處，為保護肛門皮膚完整性。隧道下切除瘺管，牽拉瘺管，直腸明顯凹陷處即內(nèi)口避免了探針探查的盲目性。如瘺管通過肛直環(huán)，采用擴創(chuàng)，將瘺管自括約肌間剝離，保護了肛直環(huán)的完整性。如術中切斷了肛直環(huán)采用分層縫合避免了肛門失禁。低位切除縫合高位引流術具有痛苦小、愈合快、并發(fā)癥少的優(yōu)點。

[1]范學順.高位復雜性肛瘺的定位與手術治療[J].中國肛腸雜志,2010,30(5):61.

[2]徐永強.主灶切開支管剝離縫合治療鐵蹄型肛瘺82例療效觀察[J].中國肛腸雜志,2011,31(3):31-32.

[3]鄒平峻,陳曉平.探針探查肛瘺的準確性分析[J].中國肛腸雜志,2011,31(5):76.