急性脊柱創傷診斷及治療的臨床研究

王 振

（廣東省增城市人民醫院，廣東 廣州 511300）

脊柱創傷是一種常見的臨床后果嚴重的多發性創傷性疾病，可導致脊髓損傷，致殘率高，甚至導致患者死亡。胸腰段是脊柱骨折的好發部位，由于其軀干活動應力集中，生理彎曲移行，脊髓或馬尾損傷是較為嚴重的并發癥。提高脊柱創傷診斷，即使用正確的儀器明確創傷的部位、類型及程度，能在急性期內及時的進行綜合治療，是減少脊柱創傷致殘率的關鍵[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男34例，女6例，年齡19~64歲，平均41歲。高空墜落傷14例，車禍傷22例，壓砸傷4例。損傷節段：T1113例，T1212例，L118例，L27例，均為單椎體損傷。骨折類型按Magral分類法：A1型骨折（壓縮型）24例，A2型骨折（爆裂型）9例，B型（骨折脫位）3例，C型（旋轉脫位、側方壓縮）4例。全部病例都測量傷椎手術前、后椎體前、中、后緣的高度，傷椎椎管前后徑，脊柱后凸的Cobb′s角。觀察并比較手術前后神經功能恢復及腰背痛情況。

1.2 診斷方法

全部病例均經X線片、CT及MRI檢查。采用德國西門子多排螺旋CT機，據平片顯示骨折部位確定掃描范圍，層厚與間隔均為5mm，掃描平面與被檢查椎體后緣垂直，與椎間隙平行。采用開放式0.23T磁共振成像系統，據平片、CT及臨床資料對相應節段脊柱作MRI矢狀面掃描，對受損椎體及脊髓行橫斷面及冠狀面掃描。

1.3 手術方法

常規術前準備,采用全麻，患者俯臥于脊柱手術支架上進行手術。采取有效措施避免腹部受壓，以傷椎棘突為中心，縱行切開皮膚及皮下組織，緊貼棘突兩側剝開腰背筋膜，顯露雙側椎板、小關節突，根據“人字嵴”法定位進釘點，在C型臂X線機定位椎體，椎弓根探子探測椎弓根四壁完整后順序擰入椎弓根螺釘，進行椎體復位并經透視證實復位良好安裝后路椎弓根內固定系統。然后進行減壓，并探查硬脊膜及神經根，解除脊髓壓迫。重建脊柱排列，恢復椎體高度。透視傷椎復位滿意后關閉切口，24~48h拔除引流管。術后1周內常規照片，術后2~3周佩戴腰部支具下地，告知患者避免做彎腰動作，腰圍保護3~6個月。

1.4 評定標準

術后1個月行影像學檢查觀察骨折恢復情況及神經功能分級（Frankel分級），觀察椎體復位情況及是否發生椎弓根釘松動。并將骨折或脫位的椎體前緣壓縮比值與Cobbs角進行對比分析。據影像學、神經功能及臨床癥狀進行評價：手術治療效果分為優、良、中、差4個等級，具體標準見表1。

表1 手術治療效果

2 結 果

術后34例患者獲得近似解剖復位，隨訪時間5~32個月 ，平均為24個月，隨訪期間無死亡病例，未發現感染的并發癥及神經損傷，未發生螺釘位置不當，無斷釘等并發癥。1例后期出現椎弓根釘松動，其余患者骨折情況均達到臨床骨性愈合。術前、術后1個月傷椎椎體前緣壓縮高度和Cobbs角比較，見表2。

3 討 論

對于急性脊柱創傷的診斷方法主要有X線平片、CT及MRI，X線片不能清楚顯示附件骨折及細微的骨折，而CT圖像的橫斷面可排除因重疊因素導致的影響，能清楚地顯示椎體各部分的骨折。目前MRI技術已廣泛應用于脊柱和脊髓創傷的臨床診斷[2,3]。對于骨折類型的判斷如爆裂型以CT最有優勢[4]，椎體及其附件的骨折均能清楚的顯示，可以明確骨折的穩定性[5]，椎體壓縮的程度及碎骨侵入椎管的情況也可通過三維重建多平面技術判斷。MRI對脊髓、神經根、椎間盤及其他軟組織損傷的診斷顯著優于CT。

表2 術前、術后1個月傷椎椎體前緣壓縮高度和Cobbs角比較

脊柱骨折和脫位較常見，約占全身骨折的5%，在脊柱創傷中，＜10%的患者合并脊髓損傷，但其預后是極為嚴重的。據筆者臨床經驗早期治療患者，復位效果較好，且有效的骨髓減壓、重建椎管內徑并恢復脊柱穩定性是胸腰椎骨折的治療原則。治療方法包括前路與后路手術，術式需參考患者骨折類型，內固定器的特點。入路取決于骨折的類型、部位及骨折后時間，而后路手術解剖較簡單，創傷小，較容易操作，適用于大多數脊柱骨折，后路手術后，前方致壓未解除者或前方致壓的遲發性不全癱者也實用于前路手術，內固定器械選擇關鍵點在于椎弓根定位及骨折整復。合適的手術方法對患者的恢復及術后并發癥的減少是很有意義的。近年來，越早手術其效果越好已明確，合并截癱或進行性加重者尤其是越早越好，更有利于受損脊髓神經的恢復。本研究顯示：術后34例患者獲得近似解剖復位，隨訪時間5~32個月，平均為24個月，隨訪期間無死亡病例，未發現感染的并發癥及神經損傷，未發生螺釘位置不當，無斷釘等并發癥。術后1個月的傷椎體前緣壓縮高度明顯升高。

總之，作者認為手術方法的選擇應參考患者骨折類型，內固定器的特點，適合的手術方法，對患者的恢復及術后并發癥的減少是很有意義的。

[1]孫西河,王濱.脊柱結構的MRI表現及早期診斷[J].臨床放射學雜志,2000,19(5):302-304.

[2]蘆占頭.脊柱創傷的MRI診斷[J].河南醫學研究,2006,15(2):159-162.

[3]黃科鋒,趙國宏,黃華.X線平片和CT在脊柱骨折診斷中的聯合應用價值[J].放射學實踐,2002,17(3):247-248.

[4]劉俊.急性脊柱創傷診斷以及治療[J].中國實用醫藥,2011,6(8):123-124.

[5]張雪哲.脊柱爆裂性骨折的影像學診斷[J].中華放射學雜志,2009,32(1):60.