急性脊柱創(chuàng)傷診斷及治療的臨床研究

王 振

（廣東省增城市人民醫(yī)院，廣東 廣州 511300）

脊柱創(chuàng)傷是一種常見的臨床后果嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷性疾病，可導(dǎo)致脊髓損傷，致殘率高，甚至導(dǎo)致患者死亡。胸腰段是脊柱骨折的好發(fā)部位，由于其軀干活動應(yīng)力集中，生理彎曲移行，脊髓或馬尾損傷是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。提高脊柱創(chuàng)傷診斷，即使用正確的儀器明確創(chuàng)傷的部位、類型及程度，能在急性期內(nèi)及時的進(jìn)行綜合治療，是減少脊柱創(chuàng)傷致殘率的關(guān)鍵[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男34例，女6例，年齡19~64歲，平均41歲。高空墜落傷14例，車禍傷22例，壓砸傷4例。損傷節(jié)段：T1113例，T1212例，L118例，L27例，均為單椎體損傷。骨折類型按Magral分類法：A1型骨折（壓縮型）24例，A2型骨折（爆裂型）9例，B型（骨折脫位）3例，C型（旋轉(zhuǎn)脫位、側(cè)方壓縮）4例。全部病例都測量傷椎手術(shù)前、后椎體前、中、后緣的高度，傷椎椎管前后徑，脊柱后凸的Cobb′s角。觀察并比較手術(shù)前后神經(jīng)功能恢復(fù)及腰背痛情況。

1.2 診斷方法

全部病例均經(jīng)X線片、CT及MRI檢查。采用德國西門子多排螺旋CT機(jī)，據(jù)平片顯示骨折部位確定掃描范圍，層厚與間隔均為5mm，掃描平面與被檢查椎體后緣垂直，與椎間隙平行。采用開放式0.23T磁共振成像系統(tǒng)，據(jù)平片、CT及臨床資料對相應(yīng)節(jié)段脊柱作MRI矢狀面掃描，對受損椎體及脊髓行橫斷面及冠狀面掃描。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,采用全麻，患者俯臥于脊柱手術(shù)支架上進(jìn)行手術(shù)。采取有效措施避免腹部受壓，以傷椎棘突為中心，縱行切開皮膚及皮下組織，緊貼棘突兩側(cè)剝開腰背筋膜，顯露雙側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)突，根據(jù)“人字嵴”法定位進(jìn)釘點(diǎn)，在C型臂X線機(jī)定位椎體，椎弓根探子探測椎弓根四壁完整后順序擰入椎弓根螺釘，進(jìn)行椎體復(fù)位并經(jīng)透視證實(shí)復(fù)位良好安裝后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。然后進(jìn)行減壓，并探查硬脊膜及神經(jīng)根，解除脊髓壓迫。重建脊柱排列，恢復(fù)椎體高度。透視傷椎復(fù)位滿意后關(guān)閉切口，24~48h拔除引流管。術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)照片，術(shù)后2~3周佩戴腰部支具下地，告知患者避免做彎腰動作，腰圍保護(hù)3~6個月。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1個月行影像學(xué)檢查觀察骨折恢復(fù)情況及神經(jīng)功能分級（Frankel分級），觀察椎體復(fù)位情況及是否發(fā)生椎弓根釘松動。并將骨折或脫位的椎體前緣壓縮比值與Cobbs角進(jìn)行對比分析。據(jù)影像學(xué)、神經(jīng)功能及臨床癥狀進(jìn)行評價：手術(shù)治療效果分為優(yōu)、良、中、差4個等級，具體標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 手術(shù)治療效果

2 結(jié) 果

術(shù)后34例患者獲得近似解剖復(fù)位，隨訪時間5~32個月 ，平均為24個月，隨訪期間無死亡病例，未發(fā)現(xiàn)感染的并發(fā)癥及神經(jīng)損傷，未發(fā)生螺釘位置不當(dāng)，無斷釘?shù)炔l(fā)癥。1例后期出現(xiàn)椎弓根釘松動，其余患者骨折情況均達(dá)到臨床骨性愈合。術(shù)前、術(shù)后1個月傷椎椎體前緣壓縮高度和Cobbs角比較，見表2。

3 討 論

對于急性脊柱創(chuàng)傷的診斷方法主要有X線平片、CT及MRI，X線片不能清楚顯示附件骨折及細(xì)微的骨折，而CT圖像的橫斷面可排除因重疊因素導(dǎo)致的影響，能清楚地顯示椎體各部分的骨折。目前MRI技術(shù)已廣泛應(yīng)用于脊柱和脊髓創(chuàng)傷的臨床診斷[2,3]。對于骨折類型的判斷如爆裂型以CT最有優(yōu)勢[4]，椎體及其附件的骨折均能清楚的顯示，可以明確骨折的穩(wěn)定性[5]，椎體壓縮的程度及碎骨侵入椎管的情況也可通過三維重建多平面技術(shù)判斷。MRI對脊髓、神經(jīng)根、椎間盤及其他軟組織損傷的診斷顯著優(yōu)于CT。

表2 術(shù)前、術(shù)后1個月傷椎椎體前緣壓縮高度和Cobbs角比較

脊柱骨折和脫位較常見，約占全身骨折的5%，在脊柱創(chuàng)傷中，＜10%的患者合并脊髓損傷，但其預(yù)后是極為嚴(yán)重的。據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)早期治療患者，復(fù)位效果較好，且有效的骨髓減壓、重建椎管內(nèi)徑并恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性是胸腰椎骨折的治療原則。治療方法包括前路與后路手術(shù)，術(shù)式需參考患者骨折類型，內(nèi)固定器的特點(diǎn)。入路取決于骨折的類型、部位及骨折后時間，而后路手術(shù)解剖較簡單，創(chuàng)傷小，較容易操作，適用于大多數(shù)脊柱骨折，后路手術(shù)后，前方致壓未解除者或前方致壓的遲發(fā)性不全癱者也實(shí)用于前路手術(shù)，內(nèi)固定器械選擇關(guān)鍵點(diǎn)在于椎弓根定位及骨折整復(fù)。合適的手術(shù)方法對患者的恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥的減少是很有意義的。近年來，越早手術(shù)其效果越好已明確，合并截癱或進(jìn)行性加重者尤其是越早越好，更有利于受損脊髓神經(jīng)的恢復(fù)。本研究顯示：術(shù)后34例患者獲得近似解剖復(fù)位，隨訪時間5~32個月，平均為24個月，隨訪期間無死亡病例，未發(fā)現(xiàn)感染的并發(fā)癥及神經(jīng)損傷，未發(fā)生螺釘位置不當(dāng)，無斷釘?shù)炔l(fā)癥。術(shù)后1個月的傷椎體前緣壓縮高度明顯升高。

總之，作者認(rèn)為手術(shù)方法的選擇應(yīng)參考患者骨折類型，內(nèi)固定器的特點(diǎn)，適合的手術(shù)方法，對患者的恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥的減少是很有意義的。

[1]孫西河,王濱.脊柱結(jié)構(gòu)的MRI表現(xiàn)及早期診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2000,19(5):302-304.

[2]蘆占頭.脊柱創(chuàng)傷的MRI診斷[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2006,15(2):159-162.

[3]黃科鋒,趙國宏,黃華.X線平片和CT在脊柱骨折診斷中的聯(lián)合應(yīng)用價值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2002,17(3):247-248.

[4]劉俊.急性脊柱創(chuàng)傷診斷以及治療[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(8):123-124.

[5]張雪哲.脊柱爆裂性骨折的影像學(xué)診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2009,32(1):60.