股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折

周建全 張海林 殷劍偉 鄒 銳

（遂寧市第三人民醫(yī)院骨科，四川 遂寧 629000）

我院骨科從2008～2010年，共應(yīng)用鎖定加壓鋼板治療56例老年股骨粗隆間骨折，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男32例，女24例；年齡：69～86歲，平均76歲。致傷原因：所有患者均為跌倒致傷，無(wú)合并傷；全部患者均合并基礎(chǔ)疾病：其中糖尿病11例，高血壓15例、COPD9例、無(wú)癥狀性心肌缺血性心臟病4例；合并兩種及以上者17例。骨折按Evens分型：Ⅰ型：4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型：18例 Ⅳ型：26例。

1.2 圍手術(shù)期處理

入院后完成全身情況檢查，尤其注重胸片、心電圖、心臟彩超、下肢血管多普勒檢查；常規(guī)行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引；相關(guān)科室協(xié)助進(jìn)行基礎(chǔ)疾病系統(tǒng)治療；術(shù)前半小時(shí)給予抗生素一劑。術(shù)后積極治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，有效肺功能訓(xùn)練。

1.3 手術(shù)方式法

患者取仰臥位，患側(cè)髖部墊高；常規(guī)采用Watson-jones切口，長(zhǎng)約5～8cm，逐層深入，縱行或橫行切開(kāi)股外側(cè)肌（術(shù)后重建），顯露股骨粗隆部骨折，盡可能不進(jìn)行廣泛骨膜剝離，采用徒手、點(diǎn)式復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位，選用合適長(zhǎng)度的鎖定鋼板，順骨膜外插入，置于股骨粗隆外偏后側(cè)，于粗隆部鎖定孔，按鎖定操作技術(shù)，置入三枚克式針，“C”形臂透視，確保位于頭頸內(nèi)，常法置入鎖定螺釘，遠(yuǎn)端鎖定孔用導(dǎo)航分別植入鎖定來(lái)定，置入引流管，分層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

①外展30度中立位“丁”字鞋固定。②常規(guī)抗生素一劑。③24h拔出引流管。

2 結(jié) 果

56例患者隨訪(fǎng)時(shí)間12～18個(gè)月的隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)13.4個(gè)月，所有骨折均獲得骨性愈合，無(wú)切口感染、無(wú)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻及斷釘、脫釘、鋼板松動(dòng)、斷板等并發(fā)癥，按Harriss評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)44例，良10例，可1例，差1例（圖1～4）。

圖1 病例1：Even四型

圖2 病例2：Even四型

圖3 病例三：Even四型

圖4 病例五：Even四型

3 結(jié) 論

鎖定加壓鋼板符合股骨近端解剖形態(tài)，無(wú)需特殊塑形，頭頸內(nèi)多平面固定，固定牢靠、允許早期活動(dòng)，減少關(guān)節(jié)僵直；同時(shí)對(duì)股骨頭血供影響較小，不破壞骨膜，有利于骨折愈合，手術(shù)時(shí)間較短，是一種較可靠的治療老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定物。

4 討 論

4.1 股骨粗隆間骨折是一種常見(jiàn)的髖部骨折，好發(fā)于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者[1]，多為低能量損傷所致，占全身骨折的3%～4%。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的治療方法是早期堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和功能鍛煉[2]；股骨近端骨折內(nèi)固定的方法較多，如動(dòng)力髖、動(dòng)力髁、γ釘、角鋼板等均取得較滿(mǎn)意療效。但有報(bào)道[3]這些內(nèi)固定對(duì)股骨近端粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松性骨折固定困難。雖然解剖型非鎖定鋼板，可多點(diǎn)固定，術(shù)中可得到較好的復(fù)位固定效果，但螺釘在鋼板內(nèi)有一定的活動(dòng)范圍，起不到支撐作用，術(shù)后早期復(fù)位效果尚可，但不能滿(mǎn)足早期功能鍛煉的需要、持久性較差，容易發(fā)生髖內(nèi)翻[4]。部分學(xué)者[5]認(rèn)為鎖定鋼板在骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折中，螺釘也有較好的結(jié)合力和抗拉力，無(wú)退釘現(xiàn)象，具有其獨(dú)特的優(yōu)越性：①鋼板的螺釘通過(guò)鎖定孔與骨骼固定，呈不同角度，鎖定在一起后形成了一個(gè)牢固的內(nèi)支架整體，即可維持肢體的長(zhǎng)度，又可控制旋轉(zhuǎn)與軸向?qū)ξ唬苊饴萁z釘?shù)乃蓜?dòng)及Ⅰ、Ⅱ期的骨折復(fù)位的丟失，提供了早期功能鍛煉的良好條件[6,7]。②不剝離骨膜，點(diǎn)狀接觸固定，不產(chǎn)生額外的壓力，降低對(duì)骨膜的壓迫性損傷，以最大限度的保護(hù)骨膜的完整性，有利于骨折的愈合。③對(duì)接骨板無(wú)需進(jìn)行精確折彎、無(wú)需精密貼合。④鎖定螺釘在頭頸內(nèi)不同方向交叉固定，提供立體內(nèi)固定支撐，尤其適用于骨質(zhì)疏松的老年患者。允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少了關(guān)節(jié)僵直并發(fā)癥的發(fā)生率。⑤螺絲釘鎖定后，遏制了螺絲釘?shù)幕仆顺觯档土斯钦蹆?nèi)固定物的退釘?shù)茸畛Ｒ?jiàn)的并發(fā)癥。

4.2 手術(shù)技巧與書(shū)中體會(huì)

①縱行外偏后切口，有利于鎖定版順利插入及有效貼合；②有限切開(kāi)，減少骨膜剝離，充分利用“C”臂術(shù)中監(jiān)測(cè)；③借助患者外展中立位牽引下，采用徒手或復(fù)位鉗有效復(fù)位；④有效保護(hù)碎塊的肌肉附著，利于骨折愈合；⑤盡可能固定小粗隆部位骨折，減少鋼板應(yīng)力；⑥術(shù)中注重內(nèi)測(cè)植骨，有利于加速骨折愈合，減少內(nèi)固定失效。⑦術(shù)中注重對(duì)合并粗隆頂點(diǎn)骨折的外展肌重建。

4.3 術(shù)后功能鍛煉方法

術(shù)后6～8h后即刻進(jìn)行，早期（1～4d）開(kāi)始骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈鍛煉，循序漸進(jìn)；中期（5～14d）主動(dòng)進(jìn)行患肢外展及直腿抬高訓(xùn)練；拆線(xiàn)后可根據(jù)髖膝關(guān)功能情況，針對(duì)的進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，直到恢復(fù)功能。

總之，股骨近端解剖型鎖定鋼板是治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折較可靠的固定方方法、尤其實(shí)用于Even四型骨折，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血較少、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，是治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆問(wèn)骨折的理想方法。但術(shù)后還要繼續(xù)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，提高療效。

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