淺談急診內科昏迷患者的診治

王雪青 王筱璠 蘭春林 王 力

（遼源市中心醫院，吉林 遼源 136200）

昏迷是一種最為嚴重的意識障礙，患者意識完全喪失，各種強烈刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發睜眼。昏迷患者約占急診內科總病例的8%。昏迷的病因各異，加之患者不能主訴，加大了診斷的難度。故對急診內科昏迷患者的診斷及治療需要綜合考慮各個學科以及各種因素。及時有效地對昏迷患者作出診斷治療直接關系到患者的生存率。收集我院急診內科自2011年2月至2012年1月收治了80例昏迷患者的病歷資料，對其診斷治療方案進行總結分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院急診內科自2011年2月至2012年1月住院的昏迷患者80例，男47例，女33例；年齡自19歲～87歲不等，平均年齡為62.4歲。根據患者的臨床表現對其進行G1asgow評分，其中淺度昏迷56例，深度昏迷24例。昏迷患者伴隨單純嘔吐23例，伴偏癱及嘔吐的7例，伴發熱19例，伴抽搐15例，呼有異味氣體28例。年齡為19～45歲者昏迷病因多為藥物或有機磷中毒；年齡為45至87歲者多因自身基礎疾病所致昏迷。入院后鑒別診斷中排除因精神抑郁或癔病性昏迷；排除暈厥。

1.2 診斷方法

仔細詢問送診人員及陪同家屬昏迷患者的相關病史及誘因，迅速鑒別確定患者是否為昏迷狀態；及時監測生命體征，同時給予吸氧、開放靜脈通道以及相關對癥支持治療；對患者進行系統體格檢查，根據患者的病史、臨床表現以及體征對其進行必要的實驗室檢查如血常規、血糖、尿常規、生化系列，心肌酶及肌鈣蛋白、血氣分析，行心電圖、胸片、CT、核磁等物理影像學檢查。同步進行所有檢查與治療方案，并爭取在最短時間內完成，提高患者生存率。

1.3 昏迷的早期處置

首先對患者的生命體征進行監護，堅持ABC原則，及氣道保持開通，維持正常呼吸，維持正常心率及心律，從多角度全方位收集患者病史，對患者進行系統全面的體格檢查，盡快對患者的昏迷病因做出判斷，對患者給予吸氧及補液擴容等支持治療，疑似藥物中毒或有機磷中毒者應及時進行脫離中毒環境、徹底洗胃導瀉，確定中毒原因后使用特效解毒藥；發生腦血管急性事件的患者應在行腦CT核磁檢查同時，迅速進行脫水降低顱內壓治療并適當使用保護腦細胞代謝活性的藥物，若確診為腦栓塞的患者爭取在發病6h之內行溶栓治療；若為糖尿病高滲性昏迷或糖尿病酮癥酸中毒應給予補液消酮，糾正酸堿平衡的治療；若為肺性腦病則給予抗生素、糾正酸堿失衡、肺腦合劑及輔助通氣等治療。若為低血糖昏迷則給予快速靜脈推注50%葡萄糖20mL至40mL；若為心源性昏迷應急查心電圖，對于重度房室傳導阻滯應安裝臨時起搏器，若為惡性心律失常則在藥物復律的同時，給予同步電復律；在昏迷患者的支持治療中，使用納洛酮0.4至0.8 mg靜脈滴注，可重復使用直至達到預期效果。若患者出現呼吸心跳停止則及時給予心肺復蘇術搶救，直至生命體征平穩之后可轉入重癥監護病房或各相應專科病房進一步救治。

2 結 果

80例昏迷患者入院后24h內確診的患者為72例，占總病例90%；24后確診的患者為8例，占總病例10%。所有昏迷患者均進行生命體征監護，完善相關檢查，去除病因、支持對癥治療；其中因搶救及時，經診治后，痊愈或好轉67例，占總病例的83.8%。13例昏迷患者搶救無效死亡，占總病例16.2%。見表1。

表1 昏迷患者的診斷和預后情況

3 討 論

3.1 昏迷的診斷

昏迷是急診內科較為常見的情況，昏迷是一種嚴重的意識障礙，主要因為大腦皮層與皮層下網狀上行激動系統受到抑制使意識完全喪失而造成。昏迷的臨床表現為強烈刺激不能使其覺醒，意識完全喪失，喪失有目的的自主活動，且伴有運動、反射和感覺障礙，按其嚴重程度可分為淺昏迷、中昏迷與深昏迷；在診斷患者是否為昏迷狀態時應該注意鑒別類似昏迷的其他意識障礙，譬如暈厥、木僵等狀態，并與休克、閉鎖綜合征、發作性睡眠及癔病性昏迷等相鑒別[1]。昏迷的病因各種各樣，包括顱內疾病或顱外疾病引起大腦半球或者腦干網狀上行激動結構的損傷或破壞、全身疾病繼發代謝紊亂、中毒而致使神經遞質改變，神經細胞受抑制等。由于導致昏迷的原因各有不同，接診時需要詳細詢問送診人員及陪同家屬相關病史，并詳細了解昏迷發生的過程，對患者進行全面的體格檢查、實驗室檢查以及影像學檢查，爭取在短時間內作出準確的診斷，爭分奪秒地對其進行救治以提高患者的生存率。

3.2 處理措施

對于昏迷患者的處理，首先要分清輕重緩急，首先處理緊急的威脅生命體征平穩的因素，重點處理誘發昏迷的病因，延后處理其他無生命威脅的癥狀。在對昏迷患者進行診斷時，通過全面問診病史，系統體格檢查以及各項理化影像學檢查建立初步印象，首先考慮常見的疾病同時也要考慮罕見疾病，如能確定昏迷誘發原因，要盡快去除誘因，這是昏迷患者搶救最為關鍵的一步[2]。若能定位為腦部病變，應辨別是局灶性腦病抑或是彌漫性腦病。若為局灶性腦病，要掌握好各種不同病變治療的適應證，如動脈瘤破裂出血hunt分級三級以下均可行動脈瘤切除術，hunt分級三級以上則不宜行手術治療，若為基底節區中等量以上的出血則盡快手術止血降低顱內壓。彌漫性腦病可以為中毒源性或者心源性或者內分泌失衡等原因，其中中毒患者要強調徹底洗胃并脫離中毒現場；所有昏迷患者均要監護血氧、呼吸頻率及波形，維持呼吸道的通暢，如呼吸不暢可考慮行氣管插管術、氣管切開術及機械通氣；密切監護生命體征，定期進行肝腎功、電解質、血糖及血氣分析，并根據檢驗結果及時調節治療方案；維持患者水鹽電解質的平衡。

3.3 死亡原因

本文結果顯示13例昏迷患者搶救無效死亡，占總病例16.2%。主要因為患者的基礎疾病抑制呼吸中樞或者呼吸道分泌物過多、難以排出，產生呼吸道梗阻而導致周圍性或中樞性呼吸衰竭[3]；并且昏迷患者免疫功能低下，易誘發繼發性感染；昏迷患者因不能進食易引起水鹽電解質失衡、能量代謝的異常。

總而言之，不管何種原因引起的昏迷，均應爭取盡早明確診斷，及時救治，提高昏迷患者生存率。

[1]顧秋月.136例急診內科昏迷患者的臨床診治分析[J].科學與財富,2010,2(11)：157-158.

[2]勞劍鋒.247例急診內科昏迷患者的診治體會[J].醫學信息,2011,25(1)：156-157.

[3]李龍.急診內科昏迷患者的診治體會[J].中國實用醫藥,2010,5(4)：125-126.