膽道再手術行膽腸內引流術臨床效果觀察

上官澤林

鄭州卷煙廠醫院外科，河南鄭州 450004

膽道手術是腹部外科臨床常見手術之一，由于膽道特殊的解剖結構與膽道疾病的多樣性，加之手術方式及各種原發病復發等因素影響，膽道再次手術甚至多次手術的發生率不斷增加，在外科臨床較常見。但因膽道系統和周圍的局部解剖結構的變化，以及患者全身病理生理的改變，使得再次手術的難度與風險加大，臨床處理較困難，膽道再手術中引流方式的選擇引起人們普遍關注[1]。膽腸內引流術因其微創性、高效性及安全性，被廣泛應用于臨床對膽道良惡性疾病的膽腸通道重建中[2]。該院對2010年2月—2012年2月間外科收治的膽道再手術患者行膽腸內引流術，取得較滿意療效。現將結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月—2012年2月間在該院外科行膽道再手術患者28例，按照引流方式的不同分為觀察組（n=14，膽腸內引流組）和對照組（n=14，膽道外引流組）。男17例，女 11例；年齡22～78歲，平均 48.5歲；距首次手術時間14d～30年，平均15.3年；2次以上膽道手術者9例，3次2例。28例中首次手術在本院施行的15例，在外院施行的13例（包括膽囊切除術8例，膽囊切除、膽總管切開取石及T管引流術3例，膽囊造瘺術2例）。急診行膽道再手術者5例（17.9%），擇期行膽道再手術者 23例（82.1%）。術前27例經B超、CT、ERCP、MRCP 檢查明確診斷，未明確診斷3例。兩組患者性別、年齡、距首次手術時間、手術次數及手術原因比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 再手術原因

①膽道結石殘留或復發22例，占78.6%，其中膽囊切除術后繼發膽道結石4例（14.3%），膽道探查取石術后結石殘留 2例（14.3%），結石復發16例（57.1%）；②Oddi括約肌功能障礙或狹窄 3例，占 10.7%；③膽總管囊腫 3例，占10.7%。

1.3 再手術方式

1.3.1 儀器與設備 采用美國inter－V膽道內外及外引流管系統，采購自北京惠大鼎業科貿有限公司。

1.3.2 再手術方式 針對膽管內局部病變的具體情況，結合患者的病理生理改變，確定相應的手術方案。觀察組14例中，行膽總管切開取石加膽管一期縫合術6例，行左肝外葉切除，膽囊切除加膽管空腸Y型吻合術4例，行膽總管切開取石，膽囊切除加膽管空腸Y型吻合術3例，膽囊切除加膽總管十二指腸吻合術1例；對照組14例中，行膽管切開取石+T管引流術7例，行膽囊切除，膽總管切開取石加“T”管引流4例，行左半肝不規則切除，膽總管切開取石加“T”管引流2例，行右肝葉不規則切除，膽總管切開取石加“T”管引流1例。

1.4 療效評定標準

①治愈:無膽道結石任何臨床癥狀；②有效:術后偶有右上腹微痛,無發熱或低熱,無黃疸；③無效:明顯上腹痛，逆行性感染,發熱，黃疸，出現典型Charcot三聯征或Reynolds五聯征，肝功能衰竭、死亡[2－3]。

1.5 統計學處理

所有數據均應用SPSS 13.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，結果采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較

28例膽道再手術患者中，治愈24例，治愈率85.7%，死亡4例，死亡率14.3%。其中觀察組14例中，治愈11例，占78.6%，有效2例，占14.3%，無效 1例（死于肝功能衰竭），占 7.1%，總治療有效率為93.9%。對照組 14例中，治愈7例，占50.0%，有效4例，占28.6%，無效3例（均死于肝功能衰竭），占21.4%，總治療有效率為78.6%。觀察組療效優于對照組，組間差異顯著有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組并發癥比較

觀察組14例中術后發生并發癥2例（14.3%），其中膽腸吻合口瘺1例，切口感染1例，均經藥物對癥處理后獲痊愈。對照組14例中術后發生并發癥5例（35.7%），其中切口感染2例，肺部感染2例，腸粘連不全性梗阻1例，均經藥物對癥處理后獲痊愈。術后隨訪觀察6個月～6年（平均3.0年），2組患者均恢復效果良好，無結石再發或腫瘤復發病例。

表1 兩組壞疽及穿孔傾向急性膽囊炎患者療效比較(n/%)

3 討論

隨著人們物質生活水平的提高和人口老齡化的加速變，膽道疾病的發病率逐年上升，各類膽道損傷的病例增多，不僅造成患者身心的巨大痛苦，也給臨床醫生帶來較大壓力。膽道系統是肝臟分泌及排泄的重要通道，下段通往十二指腸，具有重要的生理功能。由于膽道系統解剖結構變異較多，與周圍器官（胰腺、十二指腸等）關系密切，膽道損傷后往往呈過度愈合的特異方式，再次手術的發生率高，加之術后并發癥、合并疾病等因素復雜多變，膽道再手術處理起來較棘手，目前仍是腹部外科面臨的一大技術難題[4]。經過手術與介入的方式，放置各種引流管，對膽道再手術患者尤其是晚期惡性膽管堵塞患者，是治療過程中不可缺少的一個重要手段。近年來，膽腸內引流技術不斷成熟，在肝膽外科臨床中廣泛應用，膽道再手術行膽腸內引流術也獲得被越來越多臨床醫師和患者所接受，并取得較好效果。但對于膽腸內引流術的適應證及一些技術細節等方面仍存在分歧[5]。本研究通過對2010年2月—2012年2月間外科收治的14例膽道再手術患者行膽腸內引流術，并與同期膽道再手術行膽道外引流術患者相對照，其結果表明，相較于膽道外引流術，膽道再手術行膽腸內引流術具有引流效果好、并發癥少、操作簡單等優點，在嚴格掌握患者適應癥及禁忌癥的前提下，對膽道再手術患者予以膽腸內引流手術治療，可顯著提高患者的生存率及生活質量。

[1]馮國旗.膽道再手術79例臨床分析[J].中國現代醫生，2009，47(24)：3002－3004.

[2]鄧為民，崔乃強，李中廉.膽腸內引流術在膽道再手術中的臨床應用[J].中國中西醫結合急救雜志，2008，15(3)：353－355.

[3]徐俊.膽道再手術行膽腸內引流術52例臨床分析[J].浙江醫學，2009，31(11)：2681－2683.

[4]徐夢虎，金鑄成，魏孔源.120例行膽道再手術患者的療效分析[J].求醫問藥究，2012，10(1)：139－140.

[5]楊超，施維錦.對膽腸內引流手術在肝膽管結石治療中應用的討論[J].肝膽胰外科雜志，2011，23(3)：675－677.