中西醫結合治療閉合性Pilon骨折

陳佳生紀瑞耿劉臻博

Pilon骨折目前尚沒有明確的定義，一般是指脛骨遠端1/3波及脛距關節面的骨折。傳統的治療方法多采用切開復位內固定，但療效不太滿意。據此作者自2002年1月～2009年12月對Pilon骨折按關節面骨折塊移位情況分別采用手法復位J形夾板外固定、經皮撬撥復位內固定加J形夾板外固定或有限切開復位內固定，結合中藥、功能鍛煉等進行綜合治療。并隨機抽取本院手術切開復位內固定治療的97例作為對照組，進行臨床療效分析。報告如下:

資料與方法

1.本組共97例，男53例，女44例，年齡12～77歲，平均37.9歲，受傷時間:1h～8d，交通傷67例，墜落傷21例，運動傷7例，重物砸傷2例，合并腓骨骨折79例，腓骨無骨折18例。

2.納入病例標準①骨折位于脛骨下1/3，波及關節面;②新鮮閉合性骨折。

3.排除病例標準①不波及脛骨下1/3的踝部骨折。②不波及踝關節的脛骨下1/3的骨折。③陳舊性骨折。④脛骨踝關節面毀損無法重建需關節融合或置換者。⑤踝關節感染、結核、脛骨下1/3腫瘤致病理性骨折。

治療方法

1.本組90例根據骨折線方向與骨折成角方向，按產生骨折的力學機制相反的方向進行復位和固定的原則，采用手法復位、J形夾板外固定及中藥三期辯證用藥［1］、功能鍛煉。具體步驟如下:①手法復位外展型復位方法:兩助手分握膝、踝關節，對抗牽引，術者雙手四指自前后緊扣骨折遠端由外側向內側端提，雙手拇指擠按近折端由內側向外，令踝部助手將遠折段內收內旋，至骨折遠近端的前嵴及后內側嵴對齊，糾正對線對位旋轉移位;內收型骨折復位方法:兩助手分握膝、踝關節，對抗牽引，術者雙手四指自前后緊扣骨折近端外側向內提，雙手拇指由內側向外擠按遠折端，令踝部助手將遠折段外展外旋，致骨折端前嵴及后內側嵴對齊，糾正對線對位旋轉移位。②固定操作方法內收型骨折J形夾板自小腿內側面中上1/3經內踝繞足底至足外側緣上方外踝尖端下1cm，寬度包括小腿前內側、內側、內后側及內踝前內側、內側、后內側并于遠折端以掌部呈面狀加壓，呈外展足背伸90°中立位固定。外側以小夾板自小腿外側面中上1/3至外踝下端，與J形夾板相應，并于腓骨前緣至脛骨前嵴近折端置一大平墊，用三條繃帶約束綁扎固定，使骨折遠近端內外產生對抗擠壓作用［2］。外展型骨折J形夾板自小腿外側面中上1/3經外踝繞足底至足內側緣上方內踝尖端下1cm，寬度包括小腿前外側、外側、后外側及外踝前外側、外側、后外側并于腓骨前緣至脛骨前嵴遠折端至外踝以掌部呈面狀加壓，呈內收足背伸90°位固定。內側以小夾板自小腿內側面中上1/3至內踝下端，與J形夾板相應，并于脛骨近折端置一大平墊，用三條繃帶約束綁扎固定，使骨折近遠端內外產生對抗擠壓作用。③中藥按骨折三期辯證用藥:骨折后1～2周，口服血府逐瘀湯以活血化瘀、行氣消腫。藥用當歸10g、生地15g、川芎6g、赤芍10g、桃仁10g、紅花6g、柴胡15g、枳殼10g、桔梗10g、牛膝10g、甘草3g。骨折后2～3周，用續骨活血湯接骨續筋。藥用當歸尾12g，赤芍10g，白芍10g，生地15g，紅花6g，蟅蟲6g，骨碎補12g，煅自然銅10g，續斷12g，落得打10g，乳香6g，沒藥6g。骨折3周以后，用金匱腎氣丸補肝腎、強筋骨。藥用熟地25g，淮山12g，山茱萸12g，澤瀉10g，茯苓10g，丹皮10g，肉桂(沖服)3g，熟附子10g。

對照組本院隨機抽取90例行手術切開內固定治療無明顯脫位且關節面骨折塊無移位的閉合性嚴重粉碎性骨折。

2.本組7例有關節面移位骨塊無法靠韌帶復位的閉合性骨折，3例行經皮克氏針撬撥復位關節面骨塊成功后行閉合空心釘內固定后，對脛骨下段骨折行閉合手法復位J形夾板外固定，4例經皮撬撥復位失敗者，行有限切開復位空心釘內固定，術后用藥及功能鍛煉同開放性骨折。

對照組本院隨機抽取7例行切開復位內固定的有關節面移位骨塊的閉合性骨折。

結果

1.療效標準按AOFAS踝與后足主觀評分標準［3］

2.結果:見表1(表中A為沒有明顯脫位并保留有關節面正常解剖形態的閉合性骨折，B為有關節面移位骨塊無法靠韌帶復位的閉合性骨折)。

表1 治療組與對照組療效結果比較

討論

1.病例特點:骨折特點與治療途徑:外展型骨折常合并外旋，骨折線由前內下斜向后外上方，骨折向內成角，骨折端骨質內側完整，外側粉碎、缺損;內收型骨折，骨折線常由外下斜向內上，骨折向外成角，骨折端骨質外側完整，內側粉碎、缺損。沒有明顯脫位并保留有關節面正常解剖形態的嚴重粉碎性骨折，其顯著的特征是關節囊仍保持完整［4］，可采用手法復位J型夾板外固定，而波及到關節面的移位骨塊則提示關節囊已破裂、韌帶撕裂，很難靠韌帶復位，須采用經皮克氏針撬撥復位關節面骨塊后行閉合空心釘內固定，對脛骨下段骨折行行閉合手法復位J形夾板外固定。對撬撥復位失敗者，則行有限切開復位空心釘內固定。

2.治療要求:術中必須使用C臂X線機透視檢查骨折復位情況，并力求達到恢復踝穴的解剖關系，踝關節面必須與小腿縱軸垂直，踝關節面的輪廓應盡可能光滑［5］，必須恢復小腿的長度、軸線、旋轉角度。

3.本療法的優點:①對關節囊完整，關節無明顯脫位且關節面骨折塊無移位的嚴重粉碎性骨折主要重建脛骨下段的解剖結構和力學穩定性，根據骨折線方向與骨折成角方向按與產生骨折力學機制相反的方向進行復位固定的原則。利用骨折張力側骨質相對完整作為支撐點與模板，在牽引恢復肢體長度后，內收型骨折用外展糾正內收，端提擠按手法糾正側方移位，J形夾板維持力學軸線及控制旋轉，紙壓墊及夾板加壓控制側方移位應力。可穩定固定骨折，既恢復了脛骨長度與力學軸線，又有利于血管著床和內外骨痂的形成，由于不切開，軟組織連接完整，不剝離骨膜，骨折端血供好，骨折處血腫內含有的大量骨痂生長因子不丟失，骨折端不因沖洗使骨量減少，骨折愈合快，功能恢復好。②對累及關節面的移位骨折塊，須經皮撬撥或有限切開復位內固定。有移位的關節面骨折塊表明關節囊及韌帶已撕裂，很難靠韌帶復位進行閉合復位，為防止產生創傷性關節炎，關節功能障礙，必須力求解剖復位，經皮撬撥或有限切開復位內固定可以達到最小的損傷和完美的復位。

4.中藥三期辯證用藥:閉合性骨折者早期活血化瘀，行氣消腫，配合踝關節屈伸活動，既有利于骨折局部血腫的吸收，腫脹的消退，又有抗凝溶栓不出血，預防和治療血栓栓塞，脂肪栓塞的作用，中期祛淤生新，接骨續損，具有激活骨折端血腫內骨痂生長因子，形成纖維骨痂的作用，后期補肝腎強筋骨，既能誘導成骨，加速纖維骨痂轉化為堅強的板狀骨痂，又有利于損傷軟組織的修復。

5.治療優勢:見表2(表中A為沒有明顯脫位并保留有關節面正常解剖形態的閉合性骨折，B為有關節面移位骨塊無法靠韌帶復位的閉合性骨折，"0/1"表示3例經皮撬撥復位成功后空心釘內固定加J形夾板外固定者為0，4例經皮撬撥復位失敗后有限切開復位內固定者為1)。

綜上所述:關節囊完整，關節無明顯脫位且關節面骨折塊無移位的閉合性嚴重粉碎性骨折和累及關節面的移位骨塊，經皮撬撥復位成功后空心釘內固定的閉合骨折采用閉合手法復位、J形夾板外固定，結合中藥三期辯證，功能鍛煉，不需切開，軟組織損傷小，不剝離骨膜血腫內骨痂生長因子不丟失，骨量不減少，中藥及功能鍛煉具有活血化瘀行氣消腫，防治血栓塞;祛瘀生新，激活血腫內生長因子、加速纖維骨痂形成;補肝腎強筋骨，誘導成骨，化纖維骨痂為板狀骨痂的作用，是治療閉合性骨折的理想方法。

表2 治療組與對照組療效優勢比較

B治療組0/1 0/1 0/1 0/1有有有B對照組1 1 1 1無無無

1 王和鳴.中醫骨傷科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007:48－50.

2 紀瑞耿，陳剛毅.J形石膏夾板外固定治療踝部骨折［J］.中醫正骨，2002，14(10):45－46.

3 俞光榮，汪文.Pilon骨折治療方法的選擇和療效評價［J］.中華骨科雜志，2007，27(2):149－155.

4 榮國威譯.骨折內固定［M］.北京:人民衛生出版社，2000:407.

5 王巖等譯.坎貝爾骨科手術學［M］.北京:人民軍醫出版社，2009:2419.