上消化道異位胰腺的臨床診治分析

郭遠(yuǎn)榮 鄧治洲

異位胰腺(heterotopic pancreas)也稱(chēng)迷走胰腺(aberrant pancreas)或胰腺殘留(pancreas rest)，是指凡在胰腺本身以外生長(zhǎng)的、與正常胰腺組織既無(wú)解剖上的聯(lián)系，又無(wú)血管聯(lián)系的孤立的胰腺組織［1］。異位胰腺臨床上不常見(jiàn)，診斷一般通過(guò)臨床癥狀和輔助檢查如消化道造影、消化內(nèi)鏡，治療上一般行手術(shù)治療。目前超聲內(nèi)鏡(Endoscopic Ultra－Sonography，EUS)在異位胰腺的診斷與治療提供了另一種途徑。我院1993年至2008年共收治異位胰腺患者37例，現(xiàn)將其診斷和治療的特點(diǎn)分析如下。

資料與方法

1.材料收集37例患者均系1993年3月至2008年5月在我院行消化道造影、消化內(nèi)鏡檢查、超聲內(nèi)鏡等檢查初診為異位胰腺，且術(shù)后病理證實(shí)為異位胰腺。

2.方法 通過(guò)對(duì)37例患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

結(jié) 果

1.一般資料：37例患者中，男24例，女13例，年齡15－86歲，平均為38.7歲。

2.臨床表現(xiàn)：37例患者均不同程度出現(xiàn)各種臨床癥狀，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、噯氣、反酸、燒心、消化不良等不適29例，3例以上消化道出血癥狀就診，3例合并有腸梗阻，2例合并胰腺炎。

3.影像學(xué)資料

(1)消化道造影檢查：10例行消化道造影檢查發(fā)現(xiàn)，其中9例發(fā)現(xiàn)胃粘膜下腫物，疑診胃異位胰腺1例。發(fā)現(xiàn)中央導(dǎo)管征表現(xiàn)者有1例。

(2)胃十二指腸鏡檢查：胃十二指腸鏡檢查11例，發(fā)現(xiàn)胃十二指腸粘膜下腫物9例，胃潰瘍2例;其中異位胰腺位于胃竇7例，胃體1例，十二指腸球部3例。11例患者中出現(xiàn)典型的粘膜隆起伴中央臍樣開(kāi)口2例，單純粘膜隆起7例，粘膜隆起伴表面潰瘍2例。腫物直徑0.3～2.4 cm。

(3)超聲內(nèi)鏡檢查：EUS檢查有19例，其中發(fā)現(xiàn)15例腫物位于粘膜下層，2例深達(dá)肌層，2例超過(guò)肌層。超聲內(nèi)鏡下粘膜下層或肌層一般呈低回或等回聲團(tuán)，回聲均勻，而異位胰腺則呈現(xiàn)為低回聲、等回聲或混合回聲團(tuán)，可以發(fā)生在胃腸壁的任何一層或多層，但大多數(shù)發(fā)生于粘膜下層。

4.治療：全部患者行手術(shù)治療或超聲內(nèi)鏡下高頻電凝切除，9例位于胃竇部異位胰腺患者行胃壁局部切除、修補(bǔ)術(shù)，6例胃竇部、十二指腸球部異位胰腺行胃竇部、十二指腸球部切除、畢II式胃空腸吻合術(shù)，5例空腸行小腸部分切除吻合術(shù)，17例行超聲內(nèi)鏡下高頻電凝切除，術(shù)后均獲得良好的恢復(fù)。

5.病理結(jié)果：病理檢查均為胰腺外分泌細(xì)胞，術(shù)中見(jiàn)異位胰腺標(biāo)本為灰白色或黃白色，呈圓形或橢圓形，包膜完整，直徑0.3～2.3cm。

6.并發(fā)癥：行局部切除、修補(bǔ)術(shù)，小腸部分切除術(shù)及高頻電切術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口瘺、出血、穿孔等并發(fā)癥，行畢II式胃空腸吻合術(shù)有1例出現(xiàn)術(shù)后腹瀉，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。

討 論

異位胰腺發(fā)生機(jī)制目前還不清楚，其發(fā)病的學(xué)說(shuō)比較多，歸納起來(lái)主要有以下幾種學(xué)說(shuō)［2］：①迷路學(xué)說(shuō);②胚胎返祖學(xué)說(shuō);③細(xì)胞種植學(xué)說(shuō);④萎縮不全學(xué)說(shuō);⑤胚胎轉(zhuǎn)化學(xué)說(shuō)。就異位胰腺發(fā)生部分來(lái)說(shuō)，腹腔任何部位或胸腔內(nèi)均可出現(xiàn)，臨床上以消化道最常見(jiàn)：十二指腸占27.7%，胃占25.5%，空腸占15%，回腸僅占7.5%［3］。

一般認(rèn)為伴有臍樣開(kāi)口的粘膜隆起是異位胰腺的典型表現(xiàn)，但近來(lái)發(fā)現(xiàn)臍樣凹陷、臍樣開(kāi)口并不是其特異表現(xiàn)［4］。37例患者中行消化道造影檢查有圓形充盈缺損，其中央存留鋇劑呈臍狀凹陷，即中央導(dǎo)管征表現(xiàn)者有1例，占10%;胃鏡下臍樣開(kāi)口表現(xiàn)者為2例，而病變表現(xiàn)為單純性粘膜隆起的占7例，占18%。內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃壁內(nèi)腫物而粘膜面正常，與胃壁的良性腫物相鑒別困難，內(nèi)窺鏡下活體組織檢查的陽(yáng)性率為12.5%，這可能與異位胰腺多在粘膜下，活檢不易取到有關(guān)［5］。

消化道造影、胃鏡檢查對(duì)上消化道異位胰腺的診斷具有一定的局限性，目前超聲內(nèi)鏡技術(shù)為消化道隆起性病變的診斷和鑒別診斷的開(kāi)辟了另一重要途徑［6］。隨著超聲內(nèi)鏡的廣泛運(yùn)用，許多在普通檢查下難以明確的隆起性病變，在超聲內(nèi)鏡的幫助下做出了明確診斷，同時(shí)也為其選擇不同的治療手段提供了更精確的依據(jù)。

通過(guò)超聲內(nèi)鏡檢查，消化道管壁5層結(jié)構(gòu)［7］能清晰地顯示出來(lái)。見(jiàn)表1。

表1 消化道各層結(jié)構(gòu)(由內(nèi)到外)

在EUS下通過(guò)分辨病變起源層次進(jìn)行初步的定性判斷［8，9］。本組37例中有19例為EUS檢查，其上消化道異位胰腺聲像學(xué)特征為：病變多起自粘膜下層，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)不規(guī)則的中等回聲，邊界清楚無(wú)包膜，與上消化道其他粘膜下隆起性病變?nèi)缙交×觥⒅玖龅龋珽US聲像學(xué)特征差異明顯，據(jù)此可進(jìn)行鑒別診斷。

發(fā)生于上消化道的異位胰腺常可引起一些臨床癥狀，如上腹不適、反酸、上腹燒灼感等。此外異位胰腺可發(fā)生囊性變、惡變及引起周?chē)M織、器官病變，故發(fā)現(xiàn)后應(yīng)給予積極治療。

治療上目前主要包括手術(shù)治療和超聲內(nèi)鏡下高頻電凝切除，手術(shù)治療包括局部切除、修補(bǔ)術(shù)，胃部分切除、胃空腸吻合術(shù)，小腸部分切除、腸吻合術(shù)，位于胃及小腸的異位胰腺可行胃壁或腸管切除術(shù)，本組37例行胃、十二指腸部分切除、畢II式胃空腸吻合術(shù)6例，胃壁部分切除9例，小腸部分切除5例。對(duì)病理懷疑異位胰腺癌變時(shí)，可相應(yīng)擴(kuò)大切除范圍。在其他手術(shù)中發(fā)現(xiàn)異位胰腺，如病情允許，又不影響其他手術(shù)，應(yīng)切除異位胰腺。37例患者中有19例通過(guò)EUS檢查，17例在內(nèi)鏡下高頻電凝切除(余2例手術(shù)切除)。目前隨著超聲內(nèi)鏡的推廣和應(yīng)用，位于上消化道的淺層較小異位胰腺可直接在內(nèi)鏡下行高頻電凝切除，減少了手術(shù)創(chuàng)傷、縮小恢復(fù)時(shí)間。

位于消化道管壁第1－3層異位胰腺一般可在內(nèi)鏡下行高頻電凝切除［10］。若病變范圍較大(如超過(guò)2.5 cm)，且周?chē)缦薏磺鍟r(shí)，內(nèi)鏡切除應(yīng)慎重，避免切除不徹底或發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。本組經(jīng)EUS診斷的15例異位胰腺均在內(nèi)鏡下行高頻電凝切除術(shù)，術(shù)后無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。故認(rèn)為內(nèi)鏡下高頻電凝切除起自上消化道管壁第1－3層的異位胰腺，是一種安全、有效的治療手段。

1 田雨霖.胰腺外科手術(shù)學(xué)［M］.沈陽(yáng)：沈陽(yáng)出版社，1995：357－360.

2 Hebrok M，Kim SK，St Jacques B，et al.Regulation of pancreas development by hedgehog signaling［J］.Development，2000，127(22)：4905－4907.

3 李新，李益人.異位胰腺的臨床認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué).外科學(xué)分冊(cè)，1997，24(2)：91－93.

4 Peng GY，F(xiàn)ang DC，Li XH.Endoscopic diagnosis and treatment of submucosal tumors ofgastrointestinal tract［J］.World Chin JDigest，2004，12(1)：133－136.

5 張慶余，張立軍，李潔，等.異位胰腺的診斷與治療(附21例報(bào)告)［J］.中華肝膽外科雜志，2000，6(6)：421.

6 彭貴勇，周永寧，楊建民，等.超聲內(nèi)鏡在上消化道隆起性病變?cè)\斷和治療中的價(jià)值［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，23(9)：1107－1108.

7 YangAM，Lu XH，Lu CM，et al.Use of endoscopic ultrasonography to diagnose submucosal tumors ofuppergastrointestinal tract［J］.ChinJDigEndosc，2000，17(3)：163－165.

8 KohutM，Nowak A，Nowakowska－Dulawa E，et al.Endosonography with lineararray instead ofendoscopic retrograde cholangiography as the diagnostic tool in patientswithmoderate suspicion of common bile ductstones［J］.World JGastroentero，l 2003，9(3)：612.

9 LiCJ，CuiY，Xie XY，et al.The role of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of eminence lesions of the upper digestive tract［J］.China Journal ofEndoscopy，2003，9(3)：21－23.

10 Waxman I，SaitohY，Raju GS，et al.High－frequency probe EUSas－sisted endoscopicmucosal resection：a therapeutic strategy for submu－cosal tumors of theGI tract［J］.GastrointestEndosc，2002，55(1)：44－49.