關于根管治療失敗原因的研究與分析

張慧

治療牙根尖周病同牙髓病的最佳方法到目前為止仍然是根管療法，最近數年來，因為方法技術的進步、口腔材料的更新，讓根管治療持續提高成功率，并且療效也更加持久穩定，可是因為病患在接受治療之前，其根尖發生病變的情況有所不同，這就使得髓腔在解剖結構上出現更加多樣性的特點，再由于醫療設備與醫療藥物的不確定性，仍然會有一些根管病例不能成功治療。本文專門從治療失敗的角度加以探討。

資料與方法

1.一般資料：從2008年2月至2011年2月在我院接受牙髓科治療的患者中選擇103名患者進行研究。選擇標準是：①患者曾經進行過根管治療;②患牙出現刺痛、腫脹、自發痛、咬合痛等現象;③在臨床檢查時出現叩痛、竇道，X線片檢查發現患牙的根尖附近位置有骨質破壞區;④原來的根尖暗影沒能愈合或者繼續擴大;⑤不存在明顯癥狀，可是經X線片顯示，原來的治療并不完善，根尖附近存在24個月內未愈患牙。⑥有超填物質松動甚至脫落現象導致的根管暴露、牙體缺失。出現上述六種現象中任意一種，即可以視做原來的治療失敗［2］。

2.針對失敗原因的分析：對患者的初次治療狀況進行問詢，再輔以X線片等臨床檢查。檢查內容包括：是否存在刺痛、腫脹、自發痛、咬合痛等癥狀;冠部填充物有無脫落與破損;牙齒松動程度如何;是否存在根尖病變;如果有根尖病變，則其嚴重程度如何;根管填充質量如何。這里需要強調的是根管填充質量的標準評價分類：適充指的是根充材料同根尖的距離在2毫米之內［3］，根管嚴格封閉;欠充指的是根充材料同根尖之間的距離超過2毫米或者根管未能嚴格封閉;超充指的是材料超過根尖范圍。多根管中如果有一個根管超充，即可以視為整體超充。根管形態也有其特定的評價標準：根管走向不變，根端最小、冠方最大，呈現連續錐形，未發生根管偏移及并發癥的是良好根管;根管走向變化，形成臺階，錐度與流暢性不強的是次級根管。

結 果

依照統計標準，共收入患者103人。患牙數共110顆，里面包括42顆前牙，36顆前磨牙、32顆磨牙?；佳牢恢猛苤委熓〉脑蛉绫?所示。在失敗病例里，數量最多的是根尖暗影型慢性根尖周炎牙，占到總數的68.1%，慢性與急性患牙總數占到77.1%。未發生根尖暗影，冠部欠充的患牙數占10.0%，其余情況(由于填充物松動與脫落造成的患牙)占13.2%。

表1 患牙部位及失敗原因

按照根管的填充質量進行劃分，共有80顆牙存在欠充問題，占總數的73%，其中包含根充材料同根尖距離過大以及填充不嚴密等問題，前牙的主要問題是填充不嚴密，后牙的主要問題是填充不到位。多數根管存在錐度不足的問題，適充數只有10例，僅占根管治療牙數的9.0%。此外如欠充與多充問題詳見表2。

表2 根管填充情況

表3 根管并發癥分析

討 論

國內外根管治療方案的成功率高下不一，從50%至98%不等［4］。治療不成功的原因很多，比如對于根管的復雜程度研究不夠，沒有對根管成形、填充、消毒等內容進行準確把握，治療之后，完善的修復做得不夠及時。種種原因可能是獨立存在的，也可能為兩種或者多種互相關聯。治療失誤會造成治療失敗，同時治療中的微生物作用也是一個不應被忽略的問題。治療環境不嚴密，根管未能徹底清理導致的繼發感染同樣是失敗的一項重要原因。

根管療效同根管填充物質量的關系緊密，很多病例失敗的原因都可以歸結為根管質量不佳。根管質量不佳、感染源難以徹底清除，則無法給治療提供良好的基礎環境，三維填充的嚴密性即無法得到保障。在本組研究中，欠充失敗的數量比例高達73%，仔細分析其發生的原因，則可以有根尖定位系統不恰當使用、根管狹窄、根管彎曲等幾項內容。在治療中，多數的后牙預備根管不完善，沒有有效形成最大冠端、最小根端的連續錐度形態，使圓柱形根管范圍不夠大。此種形式的根管難以合理沖洗及嚴密填充，根管里容易出現細菌殘留，感染物的超標和填充死角的存在都可能讓根尖周圍形成病變，最終致使治療失敗的后果出現。

采取機械矯正可以讓根管外形更加理想，但是若沖洗液配合不恰當，根管的化學預備不充分，會使根管內出現牙本質細屑及細菌殘留［5］?，F在我國在進行根管預備時多數采取的是過氧化氫溶液加生理鹽水的辦法加以沖洗，但是殺菌效果不盡如人意，難以去掉牙本質上的玷污層。

對于根管治療系統的復雜程度認識不足，會加重治療失敗的可能性，比如上頜位置第一磨牙，近頰第二根管，由于根管口細小且所在位置隱蔽，容易出現治療中的遺漏，遺漏后會使患者發生持續不斷的刺痛感與過冷過熱感，或者導致長期存在根尖附近暗影。在下頜前牙及磨牙位置，有存在第二及第三根管的可能性，同樣具有極高的治療難度，是導致根管遺漏的主要原因。

治療失敗的另外一項原因是冠部填充體及修復體發生脫落及斷裂，亦或是由于繼發性齲齒等因素，致使口腔里面的微生物同治療部分相互接觸，雖然根管已經進行嚴密閉合，但是仍然無法保證細菌不侵入。所以，即使這種患牙沒有出現相關的治療失敗臨床癥狀，也應當將其歸類為治療失敗中進行再度治療。在本文病例里，有2例前牙在X線片里未顯示出填充存在顯著缺陷，冠部位置的填充物亦極完好，持續存在根尖暗影，在接受再次治療時，觀察到根管中所占的糊劑比例極高，因為絕大部分糊劑當硬固以后都會產生體積收縮問題，在水及組織液里呈現消溶狀態，所以可以說，糊劑比例過高的話，會使得根管出現滲漏，最終造成治療失敗的后果。

1 范兵，樊明文.根管治療的療效評價及其影響因素［J］.口腔醫學研究，2008(24)：380－392.

2 Boucher Y，Matossian L，Rilliard F，et al.Radiographic evaluation of the prevalence and technical quality of root canal treatment in a French subpopulation［J］.Int Endlod J，2007(35)：229.

3 徐瓊.側向加壓和垂直加壓充填技術的根管微滲漏［J］.實用口腔醫學雜志，2005(21)：124－126.

4 周慶豪.根管治療失敗的原因分析及對策［J］.廣西醫學，2009(31)：373－379.

5 中華口腔醫學會牙體牙髓病專業委員會.全國根管治療技術規范和質量控制標準［J］.華西口腔醫學雜志，2004(22)：124－126.