主動脈內球囊反搏術聯合血栓抽吸治療大面積ST段抬高型急性心肌梗死患者的療效

李志娟 董平栓 楊旭明 張輝鋒 李治國 段洪強 李轉珍 李春燕

(河南科技大學第一附屬醫院心內科，河南 洛陽 471003)

主動脈內球囊反搏術聯合血栓抽吸治療大面積ST段抬高型急性心肌梗死患者的療效

李志娟 董平栓 楊旭明 張輝鋒 李治國 段洪強 李轉珍 李春燕

(河南科技大學第一附屬醫院心內科，河南 洛陽 471003)

目的評價主動脈內氣囊反搏術(IABP)聯合血栓抽吸對急診經皮冠狀動脈介入(PCI)治療的急性大面積ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者臨床預后的影響。方法發病12 h內的急性大面積STEMI患者120例隨機分為試驗組和對照組各60例，均給予規范的藥物治療并急診冠脈造影，試驗組應用IABP聯合冠脈內血栓抽吸，對照組單純血栓抽吸后行PCI術。評價梗死相關血管PCI術后冠脈血流(TIMI)分級，心肌組織灌注(TMP)分級、無復流或慢血流發生率、IABP并發癥及術后4 w心功能、主要不良心臟事件的發生情況。結果試驗組PCI術后 TIMI 3級血流發生率、TMP明顯高于對照組;慢血流、無復流發生率明顯低于對照組;術后4 w左心室射血分數(LVEF)明顯高于對照組，左心室舒張末期內徑、主要不良心臟事件的發生率小于對照組(均＜0.05)。結論急性大面積STEMI患者急診PCI前應用IABP聯合血栓抽吸能改善梗死相關血管的急性心肌梗死溶栓(TIMI)血流，增加冠脈灌注，改善心功能，減少主要不良心臟事件的發生率，臨床應用安全有效。

主動脈內氣囊反搏(IABP);血栓抽吸;心肌梗死;經皮冠狀動脈介入(PCI)

急性大面積ST段抬高型心肌梗死(STEMI)發病急、死亡率高，預后差，早期血運重建是治療的關鍵。急診經皮冠狀動脈介入(PCI)治療開通梗死相關血管是目前治療STEMI最有效的方法〔1〕。但STEMI患者急診直接PCI可能導致大量血栓或粥樣硬化斑塊脫落，造成遠端微血管栓塞，5% ～25%的患者發生無復流或慢血流現象〔2〕，即使梗死相關動脈完全血運重建，梗死區仍存在微循環缺血，嚴重影響患者左室功能恢復及臨床預后。血栓抽吸是減少急診PCI術后無復流及慢血流的有效方法〔3〕。主動脈內球囊反搏術(IABP)廣泛應用于高危的PCI患者及心源性休克患者，由于IABP能夠增加主動脈根部壓力，改善冠狀動脈血流，近年來有研究用于急性心肌梗死患者急診PCI術后無復流及慢血流現象的治療〔4〕。本研究觀察IABP聯合血栓抽吸對行急診PCI的大面積STEMI患者冠脈血流、心肌灌注、心功能的影響及主要不良心臟事件(MACE)的發生率，評價IABP聯合血栓抽吸對急診PCI的大面積STEMI患者臨床預后的影響及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年1月至2012年2月本院心內科住院STEMI患者120例，隨機分為試驗組和對照組各60例。兩組患者均急診冠脈造影及冠脈內血栓抽吸后行PCI術，試驗組在血栓抽吸前植入IABP，PCI術后應用5～7 d。入選標準:年齡30～75歲;符合STEMI診斷標準:至少具備下列3條標準中的2條，①缺血性胸痛的臨床病史;②心電圖的動態演變;③心肌壞死標志物濃度的動態改變;發病12 h之內，無心源性休克;行急診PCI治療;未行溶栓治療。大面積心肌梗死根據歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟學會(AHA)和世界心臟聯盟(WHF)聯合頒布的全球心肌梗死統一定義，指心肌梗死面積大于左室心肌的30%，臨床常見為急性廣泛前壁心肌梗死或者急性下壁合并后壁、右室心肌梗死。排除標準:顯著的主動脈瓣關閉不全;主動脈竇瘤破裂、主動脈夾層;凝血功能障礙;腦出血急性期;心源性休克;已行溶栓治療的患者;其他如嚴重的周圍血管病變、嚴重貧血、不可逆的腦損傷、不可逆的心室衰竭終末狀態等。兩組患者的臨床特點差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 術前用藥 兩組患者均按急性心肌梗死規范化方案藥物治療，冠脈造影前常規口服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg。

1.3 IABP植入方法 使用美國ARROW國際公司ACAT1Plus及AutoCAT2兩種機型的IABP，根據身高選擇30～50 ml ARROW反搏氣囊。常規經皮穿刺股動脈，置入8 F鞘管。氣囊送于降主動脈的左鎖骨下動脈至腎動脈之間。采用自動模式、標準心電觸發模式或壓力觸發模式，反搏比1∶2。500ml生理鹽水加4 000 U肝素鈉抗凝并定時沖洗壓力傳感導管。

1.4 冠脈造影、血栓抽吸及PCI術 常規穿刺右側橈動脈，置入6F鞘管，標準Judkins法行冠狀動脈造影。試驗組冠脈造影后植入IABP。兩組患者冠脈造影后均行血栓抽吸:插入指引導管并將導引導絲送至梗死相關血管遠端，將血栓抽吸導管(3.8F，專用ZEEK導管)沿導絲送至病變部位(注意不要接觸和越過血栓)，尾端接螺口50 ml注射器進行負壓抽吸，同時前向移動抽吸導管接觸血栓，盡可能深層抽吸，持續負壓抽吸直至抽吸導管退出體外。將導管和抽吸器內的血液和血栓排空，肝素鹽水反復沖洗，至少抽吸2次。梗死相關血管殘余狹窄＞70%置入支架。

1.5 觀察指標 ①置入支架后冠脈血流恢復情況:冠狀動脈血流采用急性心肌梗死溶栓(TIMI)分級:0級，病變遠端血管無前向血流灌注;1級，病變遠端血管有前向血流灌注，但不能充盈遠端血管床;2級，3個以上心動周期后病變遠端血管完全充盈;3級，3個心動周期內病變遠端血管完全充盈。②無復流或慢血流發生率:將TIMI2級血流定義為慢血流，TIMI0～1級血流定義為無復流;③心肌灌注分級(TMP):0級，無明顯組織水平灌注(組織無造影劑通過或染色);1級，心肌有造影劑染色但不排空(下一次造影時心肌組織中仍有造影劑滯留);2級，心肌組織造影劑排空慢(3個心動周期內造影劑仍滯留于心肌組織中);3級，心肌組織造影劑排空正常(3個心動周期造影劑排空);④兩組患者均于PCI術后4 w做心臟彩超，采用二維超聲心動圖測量左心房前后徑、舒張期左心室前后徑，采用Simpson雙平面法測左心室射血分數(LVEF)。

2 結果

2.1 兩組冠脈造影及PCI結果 冠脈造影結果顯示兩組冠脈病變、梗死相關血管TIMI血流、植入支架數無顯著差異(P＞0.05)，見表2。PCI術后試驗組慢血流及無復流的發生率低于對照組，心肌灌注分級明顯好于對照組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者基本資料(n=60)

表2 兩組患者冠脈造影結果〔n(%)，n=60〕

表3 兩組患者PCI結果(n=60，±s)

表3 兩組患者PCI結果(n=60，±s)

)〕試驗組 1.25±0.62 2.7±0.6 4(6.7)組別 植入支架數(支)術后心肌灌注分級無復流、慢血流發生率〔n(%對照組 1.35±0.56 1.6±0.3 12(20.0)P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 試驗組IABP相關的并發癥 試驗組3例(5.0%)腹痛，2例(3.3%)下肢缺血，穿刺部位血腫4例(6.7%)，血小板減少3例(5.0%)，均于停機后恢復正常。無感染、血管夾層、溶血等并發癥發生。

2.3 PCI術后隨訪 PCI術后4 w，心臟彩超示試驗組EF值高于對照組，左心室舒張末期直徑小于對照組，MACE發生率低于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者MACE事件及心功能(n=60，±s)

表4 兩組患者MACE事件及心功能(n=60，±s)

組別 PCI術后4 w MACE〔n(%)〕頑固性缺血新近AMI 死亡左室舒張末直徑(mm) LVEF(%)試驗組 2(3.3)0 47.42±2.12 52.2±7.6對照組 9(15.0) 0 0 56.44±3.49 40.4±5.2 χ2/t值 4.904 － － 9.73 10.53 P值0＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

對于大面積STEMI患者，由于粥樣硬化的冠狀動脈內斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成，直接 PCI術后常常出現“無復流”、“慢血流”現象，Morishima等〔5〕研究表明，無復流患者LVEF下降，左室擴張和重構，導致MACE增加。血栓抽吸裝置能夠抽出血管內大量血栓。近期多項研究均證實，在急診PCI時血栓抽吸可明顯降低無復流及遠端微栓塞發生率，改善靶血管血流，改善臨床預后〔6，7〕。但是部分病人盡管行血栓抽吸術，PCI術后仍然有慢血流、無復流發生，影響患者心功能恢復及臨床預后。對于大面積STEMI患者，臨床心功能差，慢血流及無復流發生會加重心衰，導致病情惡化。目前PCI術后發生慢血流、無復流還沒有確切有效的治療方法，臨床上常用腺苷、維拉帕米、硝酸甘油、血小板Ⅱb/Ⅲa糖蛋白受體拮抗劑冠脈內注入，有一定臨床效果。如何進一步預防及減少無復流及慢血流的發生、改善心功能，是關系患者預后的關鍵。

IABP作為改善左室功能的輔助治療方式，臨床上廣泛用于急性心肌梗死并發泵衰竭及心源性休克〔8〕的治療。由于IABP能夠提高舒張壓，改善冠狀動脈灌注，降低心臟后負荷，從而有效增加心輸出量，是目前常用且有效的對嚴重冠狀動脈疾病急性期的支持手段。研究發現〔9〕早期應用IABP可以減少PCI術后風險。國外學者在動物試驗中發現，應用IABP可以升高主動脈根部舒張壓力，增加冠脈灌注，改善心肌組織水平灌注，并減少了微血管阻塞導致的“無復流”范圍，同時不影響心臟在左心室低阻力下排血，并降低心肌氧耗，從而改善心功能〔10，11〕。

IABP并發癥包括動脈損傷、血管夾層、栓塞、下肢缺血、內臟缺血、假性動脈瘤、動-靜脈瘺、球囊破裂、出血、感染、溶血、血小板減少等，在高齡、女性、糖尿病、伴有外周血管病變的患者易發生，多數并發癥在停機后可以完全恢復，IABP相關性死亡很少發生。因此，應用IABP的患者需加強臨床觀察與護理，早發現、早處理，可以防止IABP相關并發癥的發生與進展。本研究結果表明IABP臨床應用安全有效。早期應用IABP對于大面積心肌梗死的患者能夠穩定血流動力學，提高冠脈灌注，改善心功能。在臨床應用中放寬IABP應用的適應證，做到早期預防性應用，規范性應用，并短期應用以減少并發癥的發生。

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4 楊 斌，王 旭，邵一兵，等.主動脈內球囊反搏治療急性心肌梗死急診冠狀動脈介入治療術后無復流現象的臨床研究〔J〕.臨床心血管病雜志，2011;27(4):294-8.

5 Morishima J，Sone T，Okumura K，et al.Angiographic no-reflow phenomenon as a predictor of adverse long-term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for first acute myocardial infarction〔J〕.JAm Coll Cardiol，2000;36:1202-9.

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10 Amado LC，Kraitchman DL，Gerber BL，et al.Reduction of“no-reflow”phenomenon by intra-aortic balloon counterpulsation in a randomized magnetic resonance imaging experimental study〔J〕.JACC，2004;43:1291-8.

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Effect of app lication of intra-aortic balloon pum p counterpulsation combined w ith thrombus aspiration on clinical prognosis of ST-segment elevation myocardial infarction patients w ith emergent percutaneous coronary intervention

LIZhi-Juan，DONG Ping-Shuan，YANG Xu-M ing，et al.
Department of Cardiology，the First A ffiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，Henan，China

ObjectiveTo evaluate the effect of application of intra-aortic balloon pump(IABP)counterpulsation combined with thrombus aspiration catheter therapy on patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)for emergent percutaneous coronary interventional(PCI).Methods120 STEMIpatientswere randomized into test and control groups，60 cases in each group.All patients'onset of STEMIwas in 12 hours，all patients were performed thrombus aspiration catheter therapy and emergent PCI.The patients in test group

IABP support treatment and thrombus aspiration before PCI，while the ones in control group received PCI after thrombus aspiration.Thrombolysis in acutemyocardial infarction(TIMI)grade and TIMImyocardial perfusions(TMP)were studied before and after PCI.Themajor adverse cardiac events(MACE)and heart function at4 weekswere studied.ResultsTIMI flow rate，TMP，the occurrence of MACE at4 weeks，left ventricle ejection fraction(LVEF)were significantly differentbetween two groups.ConclusionsApplication of IABP combined with thrombus aspiration catheter therapy on patientswith STEMI for emergent PCIare safe and effective，which can reduce the occasion of MACE，and improve LVEF.

Intra-aortic balloon pump;Thrombus aspiration;Myocardial infarction;Percutaneous coronary interventional(PCI)

R542.2

A

1005-9202(2012)12-2453-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.002

河南省衛生科技創新型人才工程中青年科技創新人才專項基金

李志娟(1971-)，女，副主任醫師，碩士生導師，主要從事冠心病介入診療研究。

〔2011-12-17收稿 2012-02-19修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)