社區獲得性肺炎患者并發急性冠脈綜合征的相關因素

劉 萍 王輝宇 建彩華 (三門峽市中心醫院，河南 三門峽 472000)

社區獲得性肺炎患者并發急性冠脈綜合征的相關因素

劉 萍 王輝宇 建彩華 (三門峽市中心醫院，河南 三門峽 472000)

目的探討老年患者急性冠脈綜合征(ACS)與社區獲得性肺炎(CAP)的關系及老年CAP治療失敗的原因。方法回顧性入組305例以CAP入院的60歲以上老年患者，以臨床診斷分為急性冠脈綜合征組(ACS組)和非急性冠脈綜合征組(non-ACS組)。比較組間臨床資料和30 d內臨床療效差異。結果CAP入院的305例老年患者中，合并ACS者為80例(26.3%)，其中急性心肌梗死26例(32.5%)。重癥肺炎患者9例(11.3%)。ACS組患者更多合并糖尿病、高血壓、冠心病危險因素，且CAP臨床治療難度增加。ACS組治療失敗、院內死亡及30 d內死亡的比例明顯更高(52.5%vs14.2%，P＜0.001;21.3%vs6.7%，P＜0.001;25.0%vs8.9%，P＜0.001)。結論對于因CAP住院的老年患者，合并ACS比較常見，ACS可能是因CAP住院的老年患者臨床治療失敗的原因之一。

社區獲得性肺炎;急性冠脈綜合征;療效與預后

社區獲得性肺炎(CAP)是高發病率和致死率的臨床常見病。老年人由于機體抵抗力下降，更易患CAP，同時也是冠心病的高危人群〔1，2〕。流行病學資料顯示呼吸道感染增加急性冠脈綜合征(ACS)的發病率〔3，4〕。有研究顯示，流感病毒疫苗可以減少ACS患者因心臟事件的住院次數〔5，6〕。本文分析CAP與老年ACS的相關性。

1 資料與方法

1.1 對象 入選2006年1月至2010年12月我院收治的入院診斷為CAP的老年患者(≥60歲)305例，按臨床診斷分為兩組:ACS組(80例)，為同時滿足CAP和ACS定義的患者;非ACS組(225例):為單純滿足CAP定義的患者。

1.2 相關定義 CAP:入院時表現為新出現的或加重的咳嗽，有痰或無痰，并且胸片提示新出現的肺部滲出影像，體溫異常(＜35.6℃ 或 ＞37.8℃)，白細胞計數或中性粒細胞比例異常。ACS:包括不穩定性心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死〔7〕。排除嚴重膿毒癥或心源性休克、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤者。

臨床穩定:體溫正常，CAP相關癥狀改善，白細胞計數或中性粒細胞比例下降〔8〕。治療失敗:入院后因呼吸系統癥狀加重而加強監護，需要有創或無創機械通氣，或因血流動力學不穩定需要增加液體支持或應用血管活性藥物〔9〕。重癥肺炎:出現CAP相關的心、腎、消化系統等急性臟器功能衰竭〔10〕。

1.3 方法 采用回顧性觀察研究方法，所有患者均接受按照病例報表進行的問診、查體、化驗〔血常規、血生化、急性反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)等〕、胸片、心電圖、超聲心動圖等檢查。收集流行病學特點，冠心病危險因素，臨床合并癥，檢查結果，臨床情況平穩的治療時間，住院時間，治療效果，院內死亡，30 d內死亡等資料。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法;計量資料用±s表示，兩組間均數比較采用連續變量雙側t檢驗，多組間均數比較采用單因素方差分析。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 共入選CAP患者305例，其中80例(26.3%)診斷為ACS。在合并ACS的80例患者中，不穩定性心絞痛54例(67.5%)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)18例(22.5%)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)8例(10%)。肌鈣蛋白T(TnT)(0.15±0.003)ng/m l，肌酸激酶同工酶(CK-MB)(34.3±3.25)U/L。55例(68.8%)接受冠脈造影檢查;48例接受冠脈介入治療(PCI)，均植入藥物洗脫支架;7例接受冠狀動脈旁路移植術。74例患者治療失敗，其中重癥肺炎31例(40.5%)，急性心肌梗死(AMI)18例(24.3%)，二者兼有7例(9.5%)。與非ACS組相比，ACS組患者糖尿病、冠心病、心力衰竭、陳舊性心肌梗死比例明顯更高，動脈血氣pH更低。兩組胸片表現無明顯差異。見表1，表2。

表1 CAP合并或不合并ACS患者基本資料比較

2.2 臨床結果 與非ACS組相比，ACS組患者臨床情況平穩的時間及住院時間明顯延長(P=0.004)，治療失敗比例、院內死亡率及30 d內死亡率均明顯升高。見表3。

表2 CAP合并或不合并ACS患者臨床特點比較〔n(%)〕

表3 CAP合并或不合并ACS患者臨床結局比較(±s)

表3 CAP合并或不合并ACS患者臨床結局比較(±s)

指標ACS組(n=80)非ACS組(n=225) P值臨床情況平穩的時間(d)3.8±180.4 2.3±146.9 0.003住院時間(d) 10.0±3.4 5.8±2.6 0.004治療失敗〔n(%)〕 42(52.5) 32(14.2) 0.000院內死亡〔n(%)〕 17(21.3) 15(6.7) 0.003 30 d內死亡〔n(%)〕 20(25.0) 20(8.9)0.000

2.3 多因素分析 以治療失敗為應變量，將性別、年齡、臨床合并癥〔高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、陳舊性心肌梗死、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病(COPD)〕、吸煙史、臨床表現(AMI、不穩定性心絞痛、體溫、呼吸頻率、低血壓、心率加快)、化驗指標(PaO2/FIO2、低氧血癥、低蛋白血癥、低鈉血癥、酸中毒、CRP、ESR)、胸片特征等因素帶入回歸公式，按 P＜0.05進入、P＞0.1剔出的設置進入模型，通過逐步前進和退出法篩選自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，AMI和重癥肺炎是治療失敗的獨立預測因素(OR=2.25，95%CI1.12～8.64，P=0.035;OR=5.17，95%CI 1.65 ～20.88，P=0.035)。

3 討論

本研究顯示，患有CAP的老年患者中合并ACS者占有很大比例，而且AMI是老年CAP治療失敗的獨立預測因素。在以CAP入院的老年患者中，AMI是繼重癥肺炎之后第二大治療失敗的原因。這可能是因為AMI與重癥肺炎均與肺炎細胞因子表達增加的放大炎癥反應有關。在AMI重癥肺炎患者，系統性炎癥反應可能作用于內皮并導致器官功能紊亂。在AMI病人，系統性炎癥反應時冠脈斑塊不穩定。其他可能導致CAP與ACS相關的因素還包括心動過速、低氧血癥和發熱等。然而，系統性炎癥反應是繼發于肺部局部感染之后，呼吸道致病原對冠脈粥樣硬化斑塊的直接侵蝕是造成斑塊不穩定甚至AMI的主要原因之一〔11〕。

重視老年患者CAP與ACS的相關性具有重要的臨床意義，因為老年患者均為CAP和ACS的高危患者，且老年患者通常心絞痛癥狀不典型，可表現為精神癥狀或呼吸困難，由于這些癥狀可以簡單地用肺炎解釋，所以對于患有CAP的老年患者ACS常被忽略，鑒別診斷困難增加〔12〕。本研究與 Musher等〔12〕研究的結果相似，因此推薦對于入院時胸悶、氣短、感染嚴重的CAP老年患者，應該考慮ACS的可能，并常規行心電圖、超聲心動圖、心肌損傷標志物等相關檢查。同時，美國胸科學會的感染疾病學會指南提示住院治療失敗的老年CAP患者，應行影像學檢查以排除膿胸或肺栓塞的可能〔9〕。本研究顯示老年CAP患者住院期間呼吸系統病癥或血流動力學惡化通常與ACS尤其是AMI有關。

本研究多因素回歸分析顯示，AMI和重癥肺炎是治療失敗的獨立預測因素，而重癥肺炎對預后預測性更高，應歸因于本研究入院人群均為CAP患者，隨著CAP病情嚴重程度的增加，死亡率也隨之增加，感染性休克為第一死因，而AMI則為CAP患者院內死亡的次要因素〔11〕。本研究為單中心回顧性研究，初步探討了老年CAP患者合并ACS疾病發生、發展、轉歸的趨勢，為臨床工作提供了一定的依據。但我國各地人群分布及醫院診療水平使結果存在地區及人群性差異，仍待多中心聯合和前瞻性隊列研究進一步研究。

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R563.1

A

1005-9202(2012)12-2464-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.007

劉 萍(1976-)，女，主治醫師，主要從事臨床心血管內科工作。

〔2011-08-17收稿 2011-11-10修回〕

(編輯 袁左鳴)