保乳聯合前哨淋巴結活檢在老年乳腺癌治療中的臨床價值

朱林超 谷元廷 趙 松 (鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052)

保乳聯合前哨淋巴結活檢在老年乳腺癌治療中的臨床價值

朱林超 谷元廷 趙 松 (鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052)

目的探討保乳聯合前哨淋巴結活檢手術在老年乳腺癌治療中的臨床價值。方法回顧性分析56例保乳聯合前哨淋巴結活檢手術和125例傳統手術的早期老年乳腺癌患者圍術期情況、術后生活質量和美容效果，并對術后局部復發率、遠處轉移率、生存率進行回訪。結果保乳聯合前哨淋巴結活檢手術組的老年乳腺癌患者術中手術時間(65.2±25.1)min，出血量為(60.1±15.2)ml，總引流量為(102.1±21.5)ml，胸壁引流管拔除的時間為(5.3±1.1)d，并發癥發生率為1.7%;傳統手術組術中手術時間(100.6±20.3)min，出血量(163.5±53.4)ml，總引流量(263.5±16.8)ml，胸壁引流管拔除的時間(31.6±11.2)d，并發癥發生率32.8%，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05);保乳聯合前哨淋巴結活檢治療組乳房美容效果良好，滿意度高，術后生活質量明顯優于傳統手術組;術后隨訪保乳聯合前哨淋巴結活檢治療組復發1例(1.7%)，遠處轉移1例(1.7%)，死亡0例;傳統手術組復發2例(1.6%)，遠處轉移3例(2.4%)，死亡1例(0.8%)。兩組術后局部復發率遠處轉移率與死亡率差異無統計學意義(均P＞0.05)。結論保乳聯合前哨淋巴結活檢手術具有手術方法簡單、術后恢復快、并發癥少、術后美容效果好等方面的優勢，提高了患者的生活質量，對老年乳腺癌患者的生存率、復發率無影響，可作為常規術式。

保乳手術;前哨淋巴結活檢;保乳聯合前哨淋巴結活檢;乳腺癌;老年

傳統的乳腺癌手術因創傷大、手術時間長、并發癥多等缺點使許多老年患者喪失了手術治療機會。乳腺癌保乳聯合前哨淋巴結(SLN)活檢手術(SLNB)以其兼顧乳腺癌療效和患者生活質量的優勢，于20世紀80年代逐漸發展完善，現已成為歐美國家早期乳腺癌的首選術式。目前我國保乳聯合SLNB治療乳腺癌的開展尚限于少數醫院，并常僅作為年輕乳腺癌患者選擇的手術方式，而對于年齡＞60歲的老年乳腺癌患者，目前尚沒有形成定論。本文探討老年乳腺癌保乳聯合SLNB治療的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2011年4月，鄭州大學第一附屬醫院乳腺外二科共收治老年乳腺癌患者691例。其中Ⅰ～Ⅱ期181例，全部為女性，年齡60～84歲，中位年齡76歲，臨床檢查均未見腋淋巴結腫大，所有患者術前均未行化療、放療以及其他治療。將181例Ⅰ～Ⅱ期的老年乳腺癌患者分為保乳聯合SLNB組和傳統手術組。保乳聯合SLNB組入組條件〔1〕:(1)腫瘤大小:乳腺腫瘤長徑≤3 cm，若乳腺觸診陰性，為孤立成簇的微小鈣化灶，病變局限，病理證實為乳腺癌，仍可行;(2)腫瘤位置:腫瘤單發，位于周圍象限，邊緣距乳暈邊緣≥2 cm;(3)病理類型:浸潤性乳腺癌;(4)臨床檢查無區域淋巴結及遠處臟器轉移;(5)能保證完成保乳治療計劃，包括術后放療;(6)患者有保乳愿望。見表1。

1.2 方法

1.2.1 保乳聯合SLNB組 腫瘤切除:行保乳聯合SLNB因為涉及腫瘤及SLN兩個問題，考慮到方便手術操作及術后的乳房美容效果，一般選擇兩個切口，分別為腫瘤切口及前哨淋巴結切口。若腫瘤位于乳房乳頭水平線以上，常行弧形切口;若腫瘤位于乳房乳頭水平線以下，行以乳頭為中心的放射狀切口。切除腫瘤連同周圍不少于1 cm的肉眼正常組織，行快速冰凍，若確診為浸潤性乳癌，則于創腔內原腫瘤上、下、內、外、基底、皮下不同方位，切取組織塊送快速冰凍，組織塊應不小于0.5 cm，鏡下六切緣必須陰性，否則補切。若術中切緣送檢多次陽性，則放棄保乳手術。

表1 兩組老年乳腺癌患者一般資料比較

SLNB:全身麻醉擺放體位后，將l%亞甲藍2～4 ml注射到右乳外上象限乳暈旁皮下及腫瘤周圍皮下。注射后，局部按摩5～10 min，以促進淋巴管對美藍的吸收。手術切口方法有很多，常用乳房與腋窩皺襞偏上一點。切開皮膚、皮下組織，潛行向腋窩方向分離皮瓣，自胸大肌外平行肌束方向尋找藍染淋巴管，沿著藍染的淋巴管自下向上、自內側向外側向腋窩部尋找藍染的淋巴結即為SLN。將其切除單獨送快速冰凍。若為陰性則關閉切口，若為陽性則行腋窩淋巴結清掃術(ALND)。

1.2.2 傳統手術組 采用保留胸大小肌的改良根治手術，即乳房切除加同側ALND，ALND范圍按Berg腋窩淋巴結的分級標準，清掃Ⅰ、Ⅱ水平，即背闊肌前緣至胸小肌內側緣范圍內的全部淋巴結。

1.2.3 圍術期情況 主要觀察以下指標:手術時間、手術中出血量、平均拔除引流管時間、引流管總引流量等，同時觀察皮瓣壞死率、皮下積液和患側上肢水腫的發生率。

1.2.4 術后隨訪及美容效果評估 全組181患者隨訪1～37個月，從患者輔助治療結束后開始，隨訪期間每3～6個月進行一次復診，以便及時發現腫瘤的局部復發和遠處轉移，依隨訪結果及復診結果，統計出保乳聯合SLNB組與傳統手術組局部復發率、總生存率和無病生存率的差異。術后美容效果分為優良、一般、差，采用聯合放射治療中心(JCRT)標準評價〔2〕。

1.2.5 生活質量評估 術后半年對患者進行生活質量評估。采用歐洲癌癥研究與治療組織生存質量問卷(EORTC QLQ)-C30和EORTC QLQ-BR23問卷的形式進行生活質量評價，內容包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能、總體健康狀況等6項。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，數據資料以±s表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 保乳聯合SLNB組所占比例 同期Ⅰ～Ⅱ期老年乳腺癌患者為181例，共完成保乳聯合SLN活檢術治療56例，傳統手術治療125例。保乳聯合SLNB治療患者占30.94%。

2.2 保乳聯合SLNB組與傳統手術組圍術期情況比較 保乳聯合SLNB組手術時間、手術出血量、拔除引流管的時間、總引流量均較傳統手術組更好，更利于患者術后恢復，差異有統計學意義(P＜0.001)。見表2。

2.3 并發癥比較 保乳聯合SLNB組56例乳腺癌患者，術后并發皮下積液1例，無皮瓣壞死及患側上肢水腫，并發癥發生率為1.7%;傳統手術組125例患者，術后并發皮下積液8例，輕度皮瓣壞死2例，患側上肢水腫31例，并發癥發生率為32.8%;保乳手術組與傳統手術組比較，并發癥的發生率明顯更少，差異有統計學意義(P＜0.001)。

2.4 術后生活質量 保乳聯合SLNB組在角色功能、社會功能、總體健康狀況方面均明顯好于傳統手術組;而在軀體功能、認知功能、情緒功能方面兩者無明顯差異。

2.5 術后美容效果評估及隨訪結果 按照JCRT標準評價，56例保乳手術的老年乳腺癌患者美容效果良好49例，一般5例，滿意率為96.4%;125例行傳統乳癌根治手術老年患者的美容效果評價均為差。2年隨訪后保乳聯合SLNB組美容效果。見表3。

表2 兩組圍術期情況比較(±s)

表2 兩組圍術期情況比較(±s)

組別 手術時間(min)術中出血量(ml)拔管時間(d)總引流量(ml)保乳手術組65.2±25.1 60.1±15.2 5.3±1.1 102.1±21.5傳統手術組 100.6±20.3 163.5±53.4 31.6±11.2 263.5±16.8 t值 8.65 12.69 9.98 8.77 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 保乳聯合前哨淋巴結活檢術后乳房美容效果(n，n=56)

全部181例病人，隨訪時間1～37個月，中位隨訪時間21個月，隨訪率為100%。保乳聯合SLNB組有1例患者在術后1年同側乳房復發，復發率為1.7%;傳統手術者有2例出現局部胸壁復發，復發率為1.6%。保乳聯合SLNB組有1例患者出現骨轉移，轉移率1.7%;傳統手術組患者有2例骨轉移，1例肺轉移，死亡1例，轉移率2.4%。保乳聯合SLNB組和傳統手術組無病生存率分別為98.21%和97.6%，總生存率分別100% 和99.2%，組間比較無顯著差異。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率迅猛上升。隨著社會老齡化人口增加，老年乳腺癌發病率也在不斷增加。有報道西方國家65歲以上的老年乳腺癌患者約占總患者的43%〔3〕。年齡是影響乳腺癌預后的重要因素。隨年齡的增加，疾病合并癥的種類上升，70～80歲的女性估計有3～5種合并癥，其中最常見的合并癥為高血壓，其次為糖尿病、冠心病、肺部疾病、腦梗死等，而老年乳腺癌患者具有新陳代謝低、手術恢復慢、局部復發率相對更低等生理特點。當前，手術仍是老年乳腺癌主要治療方式之一〔4〕，以上因素無疑增加了麻醉、手術治療的風險、難度，選擇一種恰當的手術方式對患者的預后具有更大的意義。

既往常將老年乳腺癌手術治療標準定為乳腺單純切除術加ALND，但該術式術后帶來的一系列并發癥及對老年患者身體、心理的影響，導致對該術式的選擇尚存在不同意見。合理的手術治療方案是提高其生存率和改善生活質量的關鍵，大部分老年乳腺癌有保乳手術指征〔5〕。國外循證醫學和國內早期乳腺癌協作組的研究報告指出，保乳手術與全乳切除手術具有幾乎相同的無病生存率和總生存率〔1，6〕，保乳手術也就漸漸成為早期乳腺癌患者的常規手術方式。需要注意的是，病例選擇是否合適將直接影響療效和術后乳房的形體效果，保乳手術應以不降低生存率，不增加復發率為原則。腫瘤大小曾是能否進行保乳手術的主要限定因素之一，但歐美一些國家也常用腫瘤與乳房大小的比例來評估是否能行保乳治療。美國保乳手術適應證較寬，2005年美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)的乳腺癌臨床實踐指南確定，無禁忌證的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者均可行保乳手術〔7〕。本研究選擇腫瘤≤3 cm的患者。

100多年來，ALND一直作為浸潤性乳腺癌腋窩處理的標準治療方式，目的主要是了解腋窩淋巴結轉移情況、腫瘤分期，獲得預后資料，指導術后輔助治療和控制局部復發，并有可能延長患者生存時間。但該術式術后并發癥較多，短期并發癥常見的有皮瓣壞死、皮下積液、因術后制動引起的患側上肢靜脈血栓形成等，長期并發癥常見有患側上肢水腫、疼痛、麻木、活動受限等，這些都嚴重影響著患者的生活質量。有報道乳腺癌行ALND后有15%～25%的患者術后會出現患肢淋巴水腫或慢性疼痛〔8〕。SLNB作為一種能高度檢測腋窩淋巴結轉移的方法，日益受到人們的重視，促使人們對ALND的作用和程度以及淋巴管血管轉移機制進行重新認識。目前對淋巴結轉移陰性的乳腺癌患者行ALND能否提高患者的生存率尚有爭議，而SLNB可給患者帶來更為精確的分期和更少的手術并發癥。Gambridge前瞻性隨機實驗證實淋巴結陰性患者SLNB替代ALND可顯著降低患者生理和心理并發癥，提高生存質量〔9〕。因此，近10年來國內外一直在研究SLNB替代ALND的可行性，以減少術后并發癥，提高患者生存質量。在缺乏確切數據能證實實施ALND能延長患者生存期的情況下，對于腫瘤預后良好的患者、老年患者、手術不影響輔助全身治療的患者或嚴重合并癥的患者，可考慮選擇實施SLNB。如果擁有一支經驗豐富的SLN活檢團隊，且患者適合做SLN活檢，則SLN活檢是腋窩淋巴結分級的首選方案〔10〕。

多數老年乳腺癌惡性程度較低，表現為腫瘤細胞增殖率低、組織學分級低、表皮生長因子受體2(HER-2)表達低、雌激素受體(ER)和(或)孕激素受體(PR)受體多為陽性和預后較好等特征〔11〕。伴隨著對乳腺癌的全身治療越來越重視，術后化療、內分泌治療、放療、分子靶向治療進一步保證了手術的效果，大大降低了保乳聯合SLNB后復發的風險。本研究顯示，保乳手術的老年乳癌患者手術的平均出血量和總引流量較傳統手術組明顯減少，平均拔除引流管的時間短。術后隨訪局部復發率、無病生存率兩者差異無統計學意義，而患側上肢水腫發生率、生活質量均好于傳統手術組。乳腺癌保乳手術的另一個重要優勢是美容效果好〔12〕。據大量臨床調查，保留乳房不僅僅是年輕乳癌患者的追求，越來越多的老年患者要求保留乳房。綜上所述，保乳聯合SLNB具有術后恢復快、并發癥少、術后患者生活質量高及美容效果良好等方面的優勢，值得在老年乳腺癌患者中作為常規術式選擇應用。

1 張保寧，邵志敏，喬新民，等.中國乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究〔J〕.中華腫瘤雜志，2005;27(11):680-4.

2 王 圓.早期乳腺癌保乳手術61例臨床分析〔J〕.當代醫學，2010;16(25):58-9.

3 Downey L，Livingston R，Stopeck A.Diagnosing and treating breast cancer in elderlywomen:a call for improved understanding〔J〕.JAm Geriatr Soc，2007;55(10):1636-44.

4 王周權.老年乳腺癌140例臨床病理特點及預后分析〔J〕.陜西醫學雜志，2009;38(11):1504-6.

5 顧 林，王 平.乳腺癌〔M〕.北京:科學技術文獻出版社，2009:346-7.

6 Blicherttoil M，Nielsen M，During M，et al.Long-term results of breast conserving surgery vs.mastectomy for early stage invasive breast cancer:20-year follow-up of the Danish randomized DBCG-82TM protocol〔J〕.Acta Oncol，2008;47(4):672-81.

7 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2007版)〔J〕.中國癌癥雜志，2007;17(5):410-28.

8 張寶寧，宣立學，王仲照，等.乳腺癌綜合治療的現狀與展望〔J〕.中國實用外科雜志，2006;26(4):243-5.

9 Purushotham AD，Upponi S，Klevesath MB，et al.Morbidity after sentinel lymph node biopsy in primary breast cancer:results from a randomized controlled trial〔J〕.JClin Oncol，2005;23(19):4312-21.

10 江澤飛，邵志敏，徐兵河，等.NCCN乳腺癌臨床實踐指南(中國版)〔A〕.第三屆NCCN亞洲學術會議2010乳腺癌NCCN指南中國版修訂會，2010:327-8.

11 王 濤，江澤飛.老年乳腺癌診斷治療基本原則和新進展〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2009;8(2):120-2.

12 薛衛平，白守民，謝德榮，等.243例早期乳腺癌保乳治療的效果分析〔J〕.中國腫瘤臨床，2008;35(20):1158-60.

R736

A

1005-9202(2012)12-2504-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.028

谷元廷(1965-)，男，碩士生導師，教授，主任醫師，主要從事乳腺疾病的基礎與臨床研究。

朱林超(1983-)，男，在讀碩士，主要從事乳腺疾病的基礎與臨床研究。

〔2012-01-18收稿 2012-02-16修回〕

(編輯 袁左鳴)