兩種不同髓內固定法治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效

劉佐慶 (復旦大學附屬中山醫院青浦分院骨科，上海 201700)

兩種不同髓內固定法治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效

劉佐慶 (復旦大學附屬中山醫院青浦分院骨科，上海 201700)

目的探索治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折較為有效的髓內固定法。方法選擇2009年7月至2011年12月在該院接受治療的70例骨質疏松性股骨粗隆間骨折的老年患者。機械抽樣隨機將其中42例分為InterTan組，采用交鎖組合(InterTan)釘為內固定材料;其余28例分為Gamma組，采用Gamma釘為內固定材料。結果InterTan組優良率顯著高于Gamma組(P＜0.05)。兩組患者手術時間無顯著性差異(P＞0.05)，而InterTan組患者愈合時間及術后疼痛評分均顯著低于Gamma組(P＜0.05)。兩組患者并發癥發生率比較有顯著性差異(χ2=3.99，P=0.038)。結論對于老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折，InterTan釘髓內固定法更符合生物力學要求，能夠達到滿意復位，療效確切，并發癥少。

髓內固定;老年;骨質疏松;股骨粗隆間骨折

近年來，股骨粗隆間骨折發生率逐年上升〔1〕。基礎醫學研究發現，其致病的主要因素為骨質疏松和外傷〔2〕。由于老年患者多存在不同程度的慢性疾病或并發癥，特別是骨質疏松的患者，如不對骨折進行有效的處理，病死率可高達20%左右〔3〕。通過手術有效治療股骨粗隆間骨折，對提高患者的生活質量、防治并發癥有重要的臨床意義。本文主要研究兩種不同髓內固定法治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月至2011年12月在我院接受治療的70例骨質疏松性股骨粗隆間骨折的老年患者，骨折按Evans分型:47例Ⅲ型，23例Ⅳ型。機械抽樣隨機將其中42例分為InterTan組，其余28例分為Gamma組。其中InterTan組男17例，女25例;年齡(64.8±7.1)歲。Gamma組男9例，女19例;年齡(65.1±6.8)歲。兩組患者在性別、平均年齡、平均病程及病情等方面無統計學差異。

1.2 手術方法 Gamma組采用Gamma釘為內固定材料。手術方法:于梨狀窩處入路，在大粗隆頂點偏內緣開孔，T形把手與外緣成角6°～7°置入骨髓腔，透視確認位置后用空心鉆塑型骨槽(不擴髓腔)，依據個體差異將恰當的髓內釘插入髓腔。在股骨頭使用交鎖瞄準桿和導針固定1枚髖部螺釘，同法將另1枚自攻股骨頸螺釘固定在中央稍偏下處。InterTan組采用交鎖組合InterTan釘為內固定材料。手術方法:在大粗隆近端作5 cm切口直達大粗隆頂點，插入套筒，輕柔擴大股骨近端髓腔，插入導針并向遠端進一步輕柔擴髓，正、側透視確認導針在髓腔中心后植入主釘至適合深度。通過側方組件套筒打入導針，透視確認導針位置在頸部中央，深度達股骨頭軟骨下，置入拉力螺釘前，在其下方鉆組合孔后插入防旋刀片，擴孔后旋入合適長度拉力螺釘，拔出防旋刀片旋入組合配套的加壓釘，透視確定術中加壓效果。遠端在組合件下置入遠端鎖釘。對于不穩定骨折者使用遠端靜力鎖定。術后常規處理。

1.3 療效評定 兩組患者中，隨訪最短時間為6個月，最長時間為18個月，中位數為11.8個月，無失訪者。隨訪內容為療效及并發癥。療效評定參照文獻〔4〕，評分為39～44者判斷為優良;18～38者判斷為一般;低于18分者判斷為差。隨訪期間發現髖內翻畸形、固定物股骨頭頸內切割或繼發性骨折等嚴重并發癥時不給予評分，直接判斷為療效差。疼痛評分采用視覺模擬量表(VAS)進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS14.8統計軟件包處理，兩組患者療效及并發癥比較采用χ2檢驗，計量資料以±s記錄，采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 InterTan組優良率顯著高于Gamma組(P＜0.05)，而療效差者顯著低于Gamma組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者治療相關指標比較 兩組患者手術時間比較無顯著差異(P＞0.05)，而InterTan組患者愈合時間及術后疼痛評分均顯著低于Gamma組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療相關指標比較(±s)

表2 兩組患者治療相關指標比較(±s)

組別 n 手術時間(min)愈合時間(月)28 51.5±11.4 4.8±0.9 5.4±1.3 InterTan組 42 48.6±12.1 3.2±0.4 3.4±0.8 t值 2.85 10.14 9.82 P值術后疼痛評分Gamma組0.074 0.018 0.021

2.3 兩組患者并發癥情況比較 Gamma組4例愈合差者均出現嚴重并發癥，其中股骨干骨折2例(7.1%)，固定物股骨頭頸內切割1例(3.6%)，髖內翻畸形1例(3.6%);InterTan組患者未出現嚴重并發癥，組間比較差異有統計學意義(χ2=3.99，P=0.038)。Gamma組出現嚴重并發癥的患者，均行人工股骨頭置換術治療。

3 討論

以動力髖螺釘(DHS)為代表的髓外固定法治療穩定性股骨粗隆間骨折有較高的成功率，一度被譽為治療股骨粗隆間骨折的金標準〔5〕。但隨著臨床中的應用推廣，發現其在EvansⅢ～Ⅳ型不穩定性骨折治療中存在諸多不足〔6〕。為此，有學者探索使用髓內固定法。研究發現，髓內固定法符合生物力學要求，對于不穩定性股骨粗隆間骨折能夠達到滿意復位〔7〕。目前臨床中廣泛應用的髓內固定材料有多種，其中以Gamma釘和InterTan釘最為普遍，但目前國內鮮有大量的臨床研究探討二者的優缺點。

本組資料研究發現，對于老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折，InterTan釘療效確切。分析原因可能為InterTan釘保證操作時連續性良好骨折復位，在確切直線加壓的作用下，釘的交鎖避免了Z效應發生;同時，橢圓形的螺釘交鎖組合強化了旋轉和成角穩定性，進而顯著增加拉力釘的抗切出力，阻止負重時股骨頭頸不可控性的短縮、內翻塌陷或股骨頭切割的發生〔8〕。兩種不同髓內固定材料術后疼痛的差異性也可能為二者療效存在差別的原因之一。動物模型研究發現，Gamma釘固定時，由于較大的外翻角形成3點負重，對抗力集中在釘尾部相接觸的股骨外緣皮質，很易導致術后局部疼痛;而InterTan釘遠端為分叉設計，使末端撞擊股骨干前側皮質的對抗力分散釋放，阻止遠端周圍骨折的發生，降低術后疼痛的發生率〔9〕。本研究支持上述結論。

并發癥的出現對于患者術后愈合也會產生很大的影響。本組資料中，Gamma組4例愈合差的患者，全部為出現嚴重并發癥的患者。Gamma組較易發生并發癥，與較大的外翻角形成了三點負重有關〔10〕。

1 黃昌富，周 忠，付佳擁.DHS和PFN治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折療效分析〔J〕.中華保健醫學雜志，2010;12(1):50-1.

2 Poulain S，Bauer T，Begue T，et al.Prospective study assessing quality of life after hemiarthroplasty for hip fracture〔J〕.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2005;91(5):423-31.

3 藍 海.老年股骨粗隆間骨折的不同分型的內固定治療選擇〔J〕.中國骨傷，2008;21(7):532-3.

4 Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily praclice:results of amulticentre clinical study〔J〕.Injury，2008;39(8):932-9.

5 張建軍，王鴻雁，李彥倉.閉合復位有限切開DHS治療粗隆間骨折67例分析〔J〕.臨床軍醫雜志，2008;36(4):605-6.

6 朱二山，孫俊英，王 勇.PFNA與DHS治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折療效觀察〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2009;24(2):150-1.

7 Westacott D，Bould M.Outcome in 36 elderly patients treated with the Gamma3 long nail for unstable proximal femoral fracture〔J〕.Acta Orthop Belg，2011;77(1):68-72.

8 白 龍，陳亮清，蔡祖祥，等.閉合復位股骨近端髓內釘治療股骨轉子間骨折〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2008;23(5):418-20.

9 Parker MJ，Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2002;1:CD000093.

10 吳艷剛，李延明，催 巖，等.老年股骨粗隆間骨折的手術治療選擇〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2009;24(5):403-5.

R68

A

1005-9202(2012)12-2515-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.033

上海市衛生局科研項目(No.2010152)

劉佐慶 (1969-)，男，主治醫師，博士，主要從事脊柱外科、骨質疏松治療的研究。

〔2011-10-12收稿 2012-01-20修回〕

(編輯 徐 杰)