新生兒NICU院內(nèi)感染情況分析及對(duì)策

黃英，莊德義，譚秀蘭

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科，福建廈門361003）

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）是搶救危重新生兒的場(chǎng)所，近年來隨著對(duì)危重新生兒診治水平的提高，侵入性操作增多，加上新生兒自身免疫功能不完善，NICU患兒屬于了院內(nèi)感染的易發(fā)人群［1-2］。本研究對(duì)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院NICU內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染75例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2010年6月至2011年12月在本院NICU住院新生兒1 822例（胎齡＜37周314例，體質(zhì)量＜1 500 g 129例），發(fā)生院內(nèi)感染75例（4.1%），男57例，女18例，日齡30 min～28 d，胎齡28～44周，其中胎齡＜37周34例；出生體質(zhì)量1 100～4 000 g，其中極低出生體質(zhì)量?jī)海ǎ? 500 g）23例。基礎(chǔ)疾病：新生兒肺透明膜病15例，重度窒息10例，消化道畸形術(shù)后9例，感染性肺炎6例，吸入性肺炎9例，高膽紅素血癥6例，新生兒破傷風(fēng)1例，腸炎2例，咽下綜合征1例，臍炎1例，新生兒出血癥并顱內(nèi)出血1例。侵入性操作：機(jī)械通氣28例，外周靜脈置管75例，放置胃管50例，泌尿道插管9例。

1.2 方法

嚴(yán)格按照中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)2000年下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］，對(duì)無明顯潛伏期收入NICU治療48 h后發(fā)生感染的患兒，根據(jù)臨床癥狀、細(xì)菌培養(yǎng)檢查結(jié)果填寫醫(yī)院感染調(diào)查表（院內(nèi)感染發(fā)生時(shí)間、發(fā)生部位、感染誘因、感染的病原菌及治療轉(zhuǎn)歸等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NICU醫(yī)院感染的一般情況

1）發(fā)生時(shí)間：發(fā)生于入院后2～5 d者17例，6～10 d者18例，11～15d者10例，16～20d者10例，21～30d者10例，＞30 d者10例。

2）感染部位構(gòu)成比：發(fā)生呼吸道感染41例（下呼吸道感染38例，上呼吸道感染3例），占54.7%；血液感染12例，占16.0%，口腔感染11例，占14.7%，皮膚感染6例，占8.0%，腸道感染3例，占4.0%，尿路感染1例，占1.3%，臍部感染1例，占1.3%。其中1例5次下呼吸道感染，1例多部位感染。

2.2 NICU醫(yī)院感染的常見病原菌

共培養(yǎng)出病原菌45株，其中肺炎克雷伯氏菌16株，銅綠假單胞菌6株，溶血葡萄球菌5株，鮑曼不動(dòng)桿菌3株，黏質(zhì)沙雷氏菌2株，大腸埃希菌2株，白色念珠菌4株，嗜麥芽黃單胞菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌，屎腸球菌，熒光惡臭假單胞菌各1例。其中3種病原菌混合感染者4例。

2.3 發(fā)生醫(yī)院感染率

新生兒醫(yī)院感染率占同期住院新生兒的4.1%（75/1 822）。早產(chǎn)兒（胎齡＜37周）院內(nèi)感染率為10.8%（34/314），明顯高于同期新生兒院內(nèi)感染率（χ2=24.92，P＜0.01）；極低出生體質(zhì)量?jī)横t(yī)院感染率為17.8%（23/129），較同期早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率明顯升高（χ2=3.99,P＜0.05）。

2.4 主要病原菌耐藥情況

革蘭陰性菌占主導(dǎo)地位，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主要病原菌，對(duì)碳青霉烯類亞胺培南、氧哌嗪青霉素/他巴唑，氨基糖甙類、喹諾酮類敏感，對(duì)青霉素及第三代頭孢菌素全部耐藥。革蘭陽性菌以溶血葡萄球菌多見，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素全部耐藥，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、阿米卞星全部敏感，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、氨卞西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、阿奇霉素不同程度敏感。主要病原菌耐藥情況見表1-2。

表1 革蘭陰性病原菌耐藥結(jié)果

表2 革蘭陽性病原菌（溶血葡萄球菌）耐藥結(jié)果

3 討論

NICU是搶救危重患兒的場(chǎng)所，也是易感人群和感染因素集中的地方，新生兒醫(yī)院感染往往會(huì)加重患兒原有病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患兒家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，研究其相關(guān)因素及發(fā)病規(guī)律很有必要。

3.1 新生兒NICU院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素

1）新生兒NICU感染率高與患兒免疫功能低下及基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。新生兒細(xì)胞免疫功能低下，體液免疫功能不足，屏障功能差，早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量?jī)焊鼮槊黠@。早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)号c醫(yī)院感染有明顯的相關(guān)性，胎齡越小，體質(zhì)量越低，院內(nèi)感染率越高［1］。本研究中醫(yī)院感染的75例患兒中早產(chǎn)兒占45.3%，極低出生體質(zhì)量?jī)赫?0.7%。對(duì)重癥早產(chǎn)兒靜脈應(yīng)用人血丙種球蛋白（IVIG）支持治療，對(duì)控制醫(yī)院感染有確切療效。

2）侵入性操作是造成院內(nèi)感染的直接因素。本研究中應(yīng)用呼吸機(jī)輔助治療28例，占院內(nèi)感染的37.3%。氣管插管時(shí)氣體直接進(jìn)入氣道，失去上呼吸道的黏膜屏障；機(jī)械通氣時(shí)口咽部及胃腸病原菌定植和吸入亦是引起肺部感染的主要原因［2］；胃部插管可抑制吞咽反射，造成胃食管反流，導(dǎo)致胃腸病原菌向口咽部移位和被吸入；靜脈營(yíng)養(yǎng)及外周置管（PICC）可致血液細(xì)菌繁殖［4-5］。

3）不合理應(yīng)用抗生素，包括聯(lián)合用藥、長(zhǎng)期使用、用藥選擇不當(dāng)或升級(jí)過快，是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥最主要原因，也是醫(yī)院感染難以控制的主要因素。

3.2 病原菌及藥敏實(shí)驗(yàn)

本研究病原菌培養(yǎng)結(jié)果：1）革蘭陰性菌占主導(dǎo)地位，其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主要病原菌，對(duì)碳青霉烯類亞胺培南、氧哌嗪青霉素/他巴唑，氨基糖甙類、喹諾酮類敏感，可作為首選藥物；對(duì)大部分臨床應(yīng)用的抗生素耐藥。這些病原菌的耐藥主要為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的問題，ESBL是目前腸桿菌科病原菌（尤其是肺炎克雷白菌和大腸埃希菌）對(duì)廣譜頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性的最主要原因，它由質(zhì)粒介導(dǎo)可使病原菌對(duì)青霉素和三代頭孢菌素及單環(huán)菌素耐藥，給臨床抗感染治療帶來了極大困難。廣泛經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用第三代頭孢菌素是導(dǎo)致革蘭陰性病原菌產(chǎn)生ESBLs的重要原因［1,6］。2）革蘭陽性菌以溶血葡萄球菌多見，3株為MRS菌株（耐甲氧西林葡萄球菌），對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素全部耐藥，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、阿米卞星全部敏感，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、氨卞西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、阿奇霉素不同程度敏感。根據(jù)新生兒生理特點(diǎn)，萬古霉素是治療MRS感染的首選藥物。3）在感染部位上，呼吸道占首位，其次為血液、口腔。其中口腔及血液真菌的出現(xiàn)越來越高，在院內(nèi)感染中也占據(jù)重要位置，氟康唑是治療和預(yù)防真菌感染首選藥物［7］。

3.3 NICU院內(nèi)感染的預(yù)防

針對(duì)上述特點(diǎn)，做好NICU院內(nèi)感染的預(yù)防，應(yīng)采取以下防范措施：1）嚴(yán)格NICU管理制度，其中突出洗手和探視。重視洗手，醫(yī)護(hù)人員在做任何操作診查前均正確洗手，采用消毒液擦手，切斷耐藥菌在醫(yī)院及病室內(nèi)傳播；同時(shí)盡量減少家屬探視，禁止有呼吸道感染家屬探視。2）拔除不必要的導(dǎo)管。靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管，其中呼吸機(jī)連接管徹底浸泡消毒。3）合理使用抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生。濫用抗生素，易致菌群失調(diào)，引起條件致病菌感染，增加革蘭陰性菌和真菌感染機(jī)會(huì)及耐藥菌株的產(chǎn)生。例如廣泛使用第三代頭孢菌素容易選擇產(chǎn)生VRE、ESBL和鮑曼不動(dòng)桿菌等耐藥菌。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者及極低出生體質(zhì)量?jī)海瑧?yīng)選擇預(yù)防真菌感染的藥物治療。4）嚴(yán)格掌握NICU入住指征，改善醫(yī)院擁擠的環(huán)境，盡量縮短患兒NICU入住時(shí)間，對(duì)于早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)簯?yīng)足夠重視。5）定期監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手、口腔帶菌情況及抗生素使用情況。

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