非手術治療外傷性肝破裂34例臨床分析

詹慧春

（樂安縣第二人民醫院外科，江西樂安344301）

以往臨床上對外傷性肝破裂，尤其是銳器傷所致的開放性肝破裂，一旦確診，立即剖腹探查，對于閉合性的肝破裂，也常常是在診斷性腹穿見到不凝血性液體時就手術治療。隨著B超、CT等檢查設備的普及，以及多年的臨床剖腹探查經驗，外科醫師發現其中很多患者在開腹以后肝臟的出血已經停止，因此，目前對外傷性肝破裂患者越來越多的采取保守治療，并取得了成功。樂安縣第二人民醫院2000—2010年采取非手術治療外傷性肝破裂患者34例，均取得良好效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

34例外傷性肝破裂患者，男26例，女8例，年齡12～72歲。刀刺傷14例，高處墜落6例，車禍傷8例，重物砸壓4例，奔跑摔倒2例。按1994美國AAST肝臟損傷分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級18例，Ⅲ級6例，Ⅳ級1例。

1.2 非手術治療標準

結合外傷史及B超、CT等檢查，對肝破裂的診斷都不困難。本組病例非手術治療標準如下：1）單純肝臟外傷，除外其他腹內臟器的合并傷；2）入院時生命體征基本正常；3）入院時生命體征不穩定者經2 h的快速足量補液恢復持續穩定者；4）2 d以內經輸血800 mL生命體征持續穩定者；5）AAST分級Ⅲ級以下。

1.3 中轉手術標準

1）經足量補液及輸血生命體征依然不能恢復者；2）2 d以內腹腔內積液進行性增多，間斷輸血800 mL生命體征依然不能持續穩定者；3）出現高熱等感染征象及彌漫性腹膜炎表現者；4）突然出現劇烈腹痛、腹脹，B超提示短時間內腹腔內積液增多；5）臨床復查AAST分級發生變化，級別升高。

1.4 治療方法

1）絕對臥床1~2周、禁食3 d以上；2）常規留置導尿管，監測肝功能、腎功能、凝血功能，定血型備血，連接多參數電子監測儀動態監測生命體征；3）每日復查血常規、床旁B超或CT，以動態了解肝臟及腹腔內出血的變化；4）予止血劑、一聯廣譜抗生素、質子泵抑制劑、護肝藥及足量補液；5）密切注意患者的腹痛、腹脹變化，注意保持收縮壓＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈壓差＞30 mmHg，脈搏＜100次·min-1，并以此指導輸液速度；6）入院后第2天開始常規給予開塞露，以保證大便通暢；腹脹明顯的，予留置胃腸減壓。

1.5 預后

34例患者中有6例遵循上述中轉手術原則中轉開腹，其中Ⅲ級5例，Ⅳ級1例，都在入院3 d以內完成；6例中有2例進腹后發現肝臟的出血已基本停止，術前中轉手術的原因是B超發現腹腔內積液短時間內增多，患者出現呼吸困難經輸氧不能緩解，術后分析這和患者術前曾起床活動、體位改變有關。其余28例均非手術治療成功，無特殊并發癥發生。

2 討論

外傷性肝破裂是基層醫院常見的臨床急癥，由于肝臟質地脆弱，血供豐富，因此一旦受到外力傷害，常出現肝組織破裂出血，尤其是伴有肝內外血管損傷時，出血洶涌，難以抑制易危及生命，而伴有膽管損傷時，又常出現一系列的并發癥，因此外傷性肝破裂患者的治療是基層醫務工作者需要妥善解決的問題。過去此類疾病多開腹治療，近年來這一觀念有所改變，黎沾良［1］總結近20年國內外大量文獻證實在手術時超過50%患者肝損傷已不再出血，說明相當一部分患者可以用非手術治療外傷性肝破裂，因此目前肝破裂的非手術治療越來越多，但目前國內外關于肝破裂的非手術治療尚無統一標準，如何正確選擇病例，提高非手術治療的成功率，降低患者風險，仍然需要不斷總結經驗。

急性出血是外傷性肝破裂的重要臨床表現，目前一般認為非手術治療的決定因素是病人血液動力學穩定，而不管肝臟損傷的分級和腹腔內出血［2］。因此在本組病例中，筆者把血流動力學指標作為主要的參考依據，對于血流動力學指標相對平穩的，采取非手術治療，效果相對較好，而血流動力學指標相對不平穩的，采取手術治療，事實證明，大部分手術患者的肝臟出血仍在持續，唯有手術干預才能解決問題。

對于術前AAST分級在Ⅲ級及以下的，非手術治療效果較為可靠。在本組中，中轉手術Ⅲ級5例，占83.3%，除去術中證實仍可非手術治療的2例外，應該中轉手術的仍有3例，占50%。

對于腹腔內出血估計在1 000 mL以上的患者，非手術治療常難以奏效，本組中轉手術的6例患者術前B超估計出血量均超過1 000 mL，術中證實估計基本準確，在這些患者中，出血量如此大的原因是常伴有小的血管破裂出血，經過非手術治療血管破裂處不能自行閉合，再則就是肝組織多處的破裂，導致出血的增多。有學者［3］認為考慮是否手術與腹腔內積液的數量無關，而主要考慮當時患者的血流動力學狀態。本組中轉手術的患者中有2例是積液超過1 000 mL，但術中發現肝破裂處出血停止，支持這一觀點。

本組患者中，刀刺傷者較多，為14例，占41.1%，較其他學者報道的比例高，有學者［3］對穿透性肝外傷首選非手術治療提出質疑，通過對手術探查患者的觀察發現，這組患者有這樣的特點，如果損傷位于肝臟周圍近邊緣處，未傷及較大血管，患者的肝臟破裂出血常很快自行停止，即使是肝組織的穿透傷也一樣，除傷道處的肝組織受損外，剩余肝組織均正常，如傷道位于肝臟中央部位，常常伴有較大的血管或膽管的破裂，一般破裂處難以自行修復，會表現為持續勻速增加的腹腔內積液，伴膽管損傷時，由于膽汁的刺激，經一段時間的靜臥后，腹痛不緩解依然較明顯。

非手術治療外傷性肝破裂應注意以下事項：1）血壓、心率、尿量等基礎生命體征的監測甚為重要，同時要密切觀察腹腔內積液的進展，腹痛、腹脹的變化，注意分析變化的原因，做出準確判斷，及時對有需要的患者中轉手術。2）肝包膜下出血的破裂是非手術治療過程中的嚴重并發癥，常在咳嗽劇烈活動等腹內壓突然增高的情況下出現，表現為突發的腹部劇痛，然后是一系列的循環不足的表現，所以非手術治療是從入院第2天開始就要對大便進行管理，使用開塞露，能進食時服用石蠟油以防止便秘導致的腹內高壓。3）絕對臥床是非常重要的治療措施，肝臟外傷的患者傷后體力較差，容易摔倒，導致二次損傷；動作稍大的活動又常常使肝臟在腹腔內發生位移，增大損傷。4）注意壓瘡的護理，在翻身的過程中，一般僅作右側臥位，不做左側臥位，以免動作太大，增大肝臟的損傷，同時不予拍背動作，目的也是減少肝臟繼續損傷。5）入院后一般禁食3 d以上是基于以下考慮，患者狀態尚不穩定，隨時有可能中轉手術；進食后膨大的胃體及胃腸的蠕動均可能對肝臟造成機械性的擠壓導致損傷；需消化的食物會誘導肝臟的分泌增加肝組織的負擔；即使開始進食也要從流質開始，由低熱量、低蛋白循序漸進，逐漸過渡，本組無長期禁食的患者，這樣避免長期胃腸外營養帶來的腸黏膜萎縮、菌群移位、代謝異常等導致的免疫力降低、全身感染的風險。6）除銳器傷外，鈍性外力所致的閉合性肝破裂極有可能合并肺部的震蕩傷或肺組織高壓傷，因此要注意墜積性肺炎的發生，早期吸氧及使用化痰藥物霧化吸入可避免之。7）盡管非手術治療應用于肝臟嚴重損傷（Ⅱ—Ⅴ級）已經成為趨勢，但是作為基層醫院，缺乏相應的監測手段及其他后續治療如血管介入等條件，在這種情況下非手術治療的指征要從嚴把握，而手術適應征則相應放寬。

［1］黎沾良.腹部創傷處理的進展［J］.中華創傷雜志，2003，19（2）:133-134.

［2］尚現章.肝臟外傷診治進展［J］.中國實用外科雜志，2010，30（8）：705－706.

［3］王東，朱繼業.復雜肝外傷的手術治療［J］.中國實用外科雜志，2010，30（8）：657－658.