艾滋病并發結核病外科治療分析(附18例報告)

馮秀嶺 趙瑞銀 杜兵強 宋言崢

艾滋病并發結核病外科治療分析(附18例報告)

馮秀嶺 趙瑞銀 杜兵強 宋言崢

目的 探討艾滋病并發結核病時的手術適應證和手術時機及手術治療的安全性。方法回顧性分析18例艾滋病并發肺外結核病的臨床資料和手術方法，總結經驗和預后效果。結果 18例艾滋病并發肺外結核病經抗結核、抗病毒配合適時手術干預結核病灶清除，3例傷口延期愈合，15例傷口均一期愈合，全組患者無圍術期死亡。結論 結核病是艾滋病最常見的機會感染，在嚴格按照結核病的手術適應證、手術時機和手術方式規范操作的情況下，適時手術干預治療對患者是安全和有積極效果。

艾滋病;肺外結核;手術干預

艾滋病(Acguired Imm unodeficiency Syndrome，AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(Humann Immunodeficiency virus，HIV)引起的嚴重傳染病。自HIV感染在全球廣泛流行后，有資料顯示，全球1986年后結核病分布數字開始增加，尤其是在發展中國家，肺結核、肺外結核的再度流行與艾滋病密切相關［1，2］。而艾滋病并發結核病適時外科手術干預治療的報道較少。總結我院感染外科在2008年1月至2011年5月期間收治的18例艾滋病并發肺外結核病患者臨床特點及手術治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例18例，男12例，女6例;年齡25歲～65歲，平均46.4歲。HIV感染方式:輸血感染11例，有償獻血感染5例，性傳播感染1例，感染途徑不明1例。結核病變部位:18例均為肺外結核，其中頸部淋巴結結核膿腫9例，胸壁結核膿腫3例，腋窩淋巴結結核1例，左足結核1例，腰3、4椎體結核并右側椎旁膿腫1例，右髖關節結核1例，右髖部及臀部軟組織結核膿腫1例，腹腔結核膿腫1例，18例患者中合并肺結核者4例.其他并發癥及合并癥:腰椎結核并椎旁膿腫合并有梅毒感染，右髖關節結核合并乙肝，右髖部及臀部軟組織結核膿腫合并有尖銳濕疣，合并口腔念珠菌感染者2例.

1.2 診斷標準 HIV/AIDS診斷符合2001年我國艾滋病診斷標準［3］，本組患者全部經HIV抗體初篩試驗和確認試驗確診艾滋病。結核病診斷依據影像學，膿液、痰液查抗酸桿菌，組織活檢病理及相關化驗檢查，并參照1999年結核病診斷標準［4］。除腰椎結核并椎旁膿腫外，17例患者均直接或在B超定位下穿刺抽取膿液或干酪樣組織行病理和涂片檢查，抗酸染色陽性5例，并留取標本做病原菌培養。

1.3 術前T淋巴細胞CD4+水平測定 18例患者進行免疫功能檢查，CD4+T淋巴細胞計數最低者97個/ul，最高者436個/ul，術前基線CD4+T細胞計數情況，見表1。

表1 18例患者的基線CD4+T細胞計數

4 治療方法

4.1 術前治療情況:按照HIV/TB治療原則，首先給予抗結核治療，有3例患者診斷結核病前未行抗病毒治療，其中1例患者CD4+＜100個/ul，抗結核治療4周后，待結核中毒癥狀好轉后給予抗病毒治療，另2例患者CD4+＞350個/ul未行抗病毒治療。15例患者HAART治療后感染結核病，仍繼續抗病毒治療，均將奈韋拉平改為依非韋倫，以免引起嚴重肝損傷。頸部、胸壁及腋窩結核膿腫術前抗結核治療2～4周，其他患者術前抗結核治療在3個月以上，1例腰椎結核并椎旁膿腫患者術前抗結核治療達半年余.13例頸部、胸壁及腋窩結核患者術前結核中毒癥狀消失，血沉20～30 mm/h;余5例患者仍有不同程度的中毒癥狀，血沉在50 mm/h以上穩定不降。右髖關節結核術前行皮牽引制動，左足結核支具固定制動。

手術方法:頸部腋窩結核病灶行頸叢和臂叢加強化麻醉，左足結核采取硬外麻醉，余病例均采取口插全麻;淺部手術沿腫塊切開清除病灶包括膿液、干酪樣壞死組織、結核纖維疤痕，徹底搔刮，左足結核清除有死骨碎渣。腰椎結核為經右腹膜外倒八字切口，由第12肋下緣1～2指至恥骨結節上，因椎體破壞重病灶清除后行植骨融合(自體髂骨)。右髖關節結核切口采用髖關節前方入路，即 SmithPetersen切口，清除病灶和病變滑膜。腹腔結核膿腫行右中下腹部直切口，因病灶與腸管、系膜粘連緊密而進行膿腔切開引流搔刮。創腔局部用過氧化氫溶液、碘伏及生理鹽水徹底沖洗，涂覆抗癆藥物，傷口均一期嚴密縫合加壓包扎，淺部放引流片、深部或腔隙置管不超過三天。

2 結果

除3例患者術后傷口感染延期愈合，15例患者術后傷口均一期愈合，術后原結核中毒癥狀均明顯好轉，血沉逐漸下降。全組無圍術期死亡，無器官衰竭等嚴重并發癥;其中1例右髖部及臀部結核患者術后半年死于肺孢子菌肺炎(PCP);脊柱結核患者神經體征已恢復，臥床休息半年后佩戴支具下床活動。

3 討論

艾滋病患者并發結核病是最常見的機會感染［5］，一般約占20%～50%。結核病與艾滋病間的流行交互作用是致命的，結核病加重了艾滋病病毒感染者的病程發展，縮短了他們的壽命，1/3的艾滋病患者死于結核病，艾滋病的流行促進了結核病的傳播。

HIV/TB雙重感染臨床特點:HIV感染時潛伏結核進展為活動性結核的風險增加100倍;結核病可先臨床發病而后診斷為AIDS，本組有2例患者，先發現結核而后確診HIV感染，HIV感染者CD4+細胞數在任何水平時均可合并結核，但臨床表現隨CD4+計數變化而不同。AIDS并發肺外結核較HIV(-)者多，臨床表現不典型，尤其是伴有其他機會感染時，且X-線上表現不典型者多(占2/3)，典型者僅1/3，給臨床診斷帶來困難，常需要痰液、膿液查找抗酸桿菌及穿刺或切取病理檢查確診，本組患者除1例腰椎結核外接受上述檢查。HIV/TB雙重感染時，首先給于抗結核治療，已進行抗病毒治療的患者，能夠耐受抗病毒及抗結核治療者，原則上不停止抗病毒治療;未進行抗病毒治療者，CD4+＜200個/ul時抗結核治療2周后可考慮抗病毒治療，CD4+200-350個/ul時結核強化治療2個月后抗病毒治療，CD4+＞350個/ul時不用抗病毒治療，本組2例患者未進行抗病毒治療。HIV/TB雙重感染同時治療的情況下，奈韋拉平改為依非韋倫，以免引起嚴重肝損傷，根據藥物的相互影響和副作用做出相應調整。

艾滋病并發肺外結核，因表現不典型，有關檢查陽性率低，易造成延誤診斷，從而更易發生干酪樣壞死病灶或寒性膿腫形成，多數肺外結核和普通結核患者一樣需適時外科手術干預才能治愈，否則將使病情遷延不愈，甚至比普通結核患者更易產生耐藥，延長抗結核療程，造成全身播散如腦脊髓結核，加重艾滋病情，導致功能障礙，造成患者死亡。積極聯合抗結核治療后，待中毒癥狀緩解或好轉，血沉下降小于50 mm/或穩定不降，并依據手術創傷大小給于術前抗結核治療2～8周，即可行結核病灶清除術。HIV/TB雙重感染時不建議擴大手術范圍，原則上用盡可能小的損傷，盡可能徹底地將病變移出體外，脊柱結核病灶清除術，盡量不做內固定術，淋巴結核病灶清除術或引流術，盡量不做廓清術。本組1例腰椎結核椎旁膿腫因椎體破壞重病灶清除后行植骨融合，未行內固定，但須術后臥床半年余。文獻報道，CD4+T淋巴細胞減少，特別是CD4+T淋巴細胞計數 ＜200個/μl，術后各種并發癥比例明顯升高，增加了手術風險，HIV/AIDS患者術后切口感染率也遠高于正常人。本組患者3例患者術后傷口感染延期愈合，有2例 CD4+T淋巴細胞計數 ＜200個/μl。

圍手術期加強隔離防護消毒，術中醫護人員全部戴防護眼鏡或防護面屏，戴雙層乳膠手套，穿一次性防水手術衣、袖套、靴套，全麻插管時麻醉師使用可視電子喉鏡，遠離患者呼吸道，防止被呼吸道噴出物污染.手術操作按照規范，傳遞銳利器械放入容器中傳遞，以免銳利器械劃傷自己或傷及別人而職業暴露。

總之，艾滋病并發結核病時是可以手術的，但是應考慮到艾滋病和結核病雙重感染因素，謹慎選擇手術適應證、手術時機和手術方法，盡可能使手術風險降至最低。

［1］Marc Jentire，A Rosenhein，M Itouangapora.SIDA infection a VIH aspect en zo ne tropicale.Paris:La presse universitaire，1989，110-122.

［2］Jaw etz E，Melnick JL，Adellberg EA，et al.AIDS end Lent Viruses.MedicalMicrobiology20th ed.USA:Prentice-Hall International Inc，1995，514-516.

［3］曹韻貞.艾滋病診斷治療和護理.北京:人民衛生出版社，2002:148.

［4］中華醫學會結核病分會.、肺結核診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志，2001，2:70-74.

［5］李拯民.艾滋病和結核病.中國艾滋病性病，2004，10(1):74-75.

450015 河南省傳染病醫院(鄭州市第六人民醫院)傳染外科(馮秀嶺 趙瑞銀 杜兵強);上海市(復旦大學附屬)公共衛生臨床中心結核外科(宋言崢)