心力衰竭管理模式探討*

黃紅漫，孫璟，劉新兵，周明成，馮六六，龔冰璐，陳偉，何銀華

心力衰竭管理模式探討*

黃紅漫，孫璟，劉新兵，周明成，馮六六，龔冰璐，陳偉，何銀華

目的:評價不同管理模式對慢性收縮性心力衰竭(心衰)患者神經內分泌、心功能、心臟事件、生活質量和醫療費用的影響。

方法:120例慢性心功能不全患者，在常規治療心衰的前提下，隨機分為心衰管理組和心衰非管理組各60例，治療后兩年其對神經內分泌、心功能、心臟事件、生活質量和醫療費用的影響。

結果:心衰管理組治療后心功能、生活質量、神經內分泌較心衰非管理組治療后改善(P＜0.05)，心衰惡化再入院減少(P＜0.05)，心臟事件較心衰非管理組明顯減少(P＜0.05)，年心衰治療費用較后者減少(P＜0.05)，差異均有統計學意義。

結論:通過心衰管理能改善心功能及生活質量，減少心衰醫療費用、心臟事件的發生。

心力衰竭;心衰管理*

本課題為楊浦區衛生局課題，課題編號200812

(Chinese Circulation Journal，2012，27:196.)

雖然許多藥物治療對心力衰竭(心衰)患者的預后改善產生了顯著的影響，但尚有眾多已被證明可改善預后的非藥物治療。疾病管理已被證明減少慢性心衰患者入院次數和死亡的潛在作用。慢性心衰發病率及死亡率極高，將慢性心衰納入疾病管理系統，能獲得巨大的衛生經濟學效益。本文通過對慢性收縮性心衰患者進行管理，觀察其對改善心功能、生活質量、醫療費用、心衰惡化再入院及發生心臟事件的影響［1-4］。

1 對象和方法

對象:選取2008-01至2010-06我院住院的120例心衰患者，診斷均符合中華醫學會2000年中國心衰防治建議中診斷標準，心功能分級符合紐約心臟協會(NYHA)心功能分級方案。在心衰癥狀穩定后，在常規治療，包括地高辛0.125～0.250 mg每日一次，雙氫克脲噻12.5～25.0 mg每日一次，福辛普利鈉10 mg每日一次的基礎上，通過超聲心動圖測心功能，如左心室射血分數＜40%者列入研究對象。刪除標準:①需靜脈使用正性肌力藥物的不穩定心衰，②急性心肌梗死3個月內，③不穩定性心絞痛，④肥厚型梗阻性心肌病，⑤無法電話交流和溝通的患者。

觀察方法:所有病例入院后經抗心衰治療調整后出院，按年齡、病程、心功能1∶1匹配，隨機分為兩組，心衰管理組和心衰非管理組，心衰管理組具體是①建立患者檔案，詳細記錄患者的姓名、性別、年齡、職業、文化程度、住址和聯系電話，定期發放隨訪表，了解病情，作臨床中長期療效分析。②制定個體化計劃，教會患者自測體重、自測血壓和監測脈搏，并進行生活方式、運動、健康教育，醫療保健，定期隨訪干預。③每月門診隨訪1～2次，專科記錄患者復診情況，監測和預測心血管事件的發生。④每月電話或信訪1次，與患者保持聯系，經常提醒和監督患者正確的服藥方法和監測病情變化，讓患者在家也能得到連續的、規范的治療。⑤每2個月組織1次健康教育，強化非藥物治療的重要性，提高對危險因素的控制，強化心衰的二級預防，對患者進行康復指導，特別是注重心衰緩解期的康復治療，以防止出現并發癥和病情反復加重，保持適當的心功能，改善活動能力，提高生活質量，如癥狀不穩定收治入院［5，6］。

心衰非管理組不對患者進行上述干預，出院后患者自行選擇醫院和醫生，癥狀不穩定則收治入院。所有患者一年后行門診隨訪一次了解服藥情況、心功能、心臟事件和醫療費用。治療前后常規超聲心動圖(CFM725型VINGMED心臟超聲診斷儀，探頭3.2兆)心功能檢查，治療前后常規測定末端腦鈉肽(NT-BNP)水平的變化，統計年心衰治療費用及明尼蘇達生活質量評分以及心臟事件的發生［7］。兩組治療前基礎資料差異均無統計學意義，兩組具有可比性。(表1)

血漿NT-BNP測定:采用酶聯免疫吸附法(ELASA)，藥盒由美國IDR公司提供。

表1 兩組治療前的基礎資料(±s)

表1 兩組治療前的基礎資料(±s)

注:LVEDd:左心室舒張末期內經 LVEDs:左心室收縮末期內經ACEI:血管緊張素轉化酶抑制劑 ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑NYHA:紐約心臟協會

心衰管理組(n=60)心衰非管理組(n=60) P性別(例，男/女) 38/22 31/29 0.37年齡(歲) 67.42±16.45 66.32±15.42 0.52心力衰竭病程(月) 25.5±6.2 24.4±5.5 0.08基礎疾病(例)缺血性心肌病 24 24 0.23高血壓心臟病 24 26 0.34擴張型心肌病 12 10 0.21 NYHA心功能分級(例)Ⅱ級 22 28 0.37Ⅲ級 26 22 0.45Ⅳ級 12 10 0.54 LVEDd(mm) 62.6±7.4 64.2±7.2 0.45 LVEDs(mm) 48.7±8.2 48.3±9.7 0.53左心室射血分數(%) 32.2±2.2 32.3±1.7 0.56血漿 NT-BNP(mg/L) 3275.45±342.65 3234.35±323.23 0.61藥物使用率［%(例)］ACEI/ARB 73.3(44) 71.6(43) 0.66 β受體阻滯劑 31.4(22) 40.0(24) 0.23利尿劑 91.6(55) 86.6(52) 0.47醫療費用(元/年) 28224.5±323.32 28234.5±465.43 0.75明尼蘇達生活質量評分 94.2±34.3 89.4±23.3 0.37

統計學方法:在SPSS10.0軟件包內進行。記數資料結果以均數±標準差(±s)表示，作t檢驗測定。藥物使用率、心血管事件發生率比較用χ2檢驗和相對危險度法(95%可信限)，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組治療前后心功能及神經內分泌水平變化比較。(表2)

表2 兩組治療前后心功能及神經內分泌水平變化比較(±s)

表2 兩組治療前后心功能及神經內分泌水平變化比較(±s)

注:與同組治療前相比*P＜0.05;與心衰非管理組治療后相比△P＜0.05。括號內為例數，治療后不足60例者因死亡、失訪及未做。VE:二尖瓣收縮早期血流速度 VA:二尖瓣舒張早期血流速度。1 mmHg=0.133 kPa。余注見表1

心衰管理組 心衰非管理組觀察指標治療前 治療后 治療前 治療后心排量［L/(min·m2)］ 3.67±1.3(60) 4.2±1.1＊△(57) 3.7±1.2(60) 3.8±1.4(52)LVEDd(mm) 62.6±7.4(60) 60.5±6.1＊△(57) 64.2±7.2(60) 63.2±5.2(52)LVEDs(mm) 48.7±8.2(60) 45.2±8.3＊△(57) 48.3±9.7(60) 46.7±8.6(52)主動脈根部內徑(mm) 51.6±6.9(60) 51.4±7.5(57) 51.6±7.5(60) 51.1±7.1(52)左心室射血分數(%) 32.2±2.2(60) 39.7±2.5＊△(57) 32.3±1.7(60) 33.6±2.5(52)短軸縮短率(%) 11.2±3.1(60) 14.6±3.6*(57) 13.1±3.2(60) 13.4±2.5(52)VE(cm/s) 54.4±9.3(60) 56.7±9.4(57) 54.8±7.4(60) 58.8±7.9(52)VA(cm/s) 64.3±7.4(60) 62.7±6.5(57) 63.7±6.5(60) 62.6±6.8(52)VE/VA 0.87±0.22(60) 0.91±0.32(57) 0.87±0.12(60) 0.93±0.20(52)血壓(mmHg) 134.1±12.6(60) 126.4±10.3△(57) 136.3±11.7(60) 130.2±0.7(52)NYHA心功能分級 2.8±1.5(60) 2.0±1.2＊△(57) 2.7±1.4(60) 2.6±1.3(52)末端腦鈉肽(mg/L) 3275.45±342.65(60) 2472.25±242.35＊△(54) 3234.35±323.23(60) 3223.23±342.22(51)醫療費用(元/年) 23234.5±453.3(60) 13224.5±323.3＊△(57) 22224.5±393.3(60) 28234.0±465.4(52)明尼蘇達生活質量評分 94.2±34.3(60) 65.2±23.8＊△(55) 89.4±23.3(60) 102.2±35.6(51)藥物使用率(%)ACEI/ARB β受體阻滯劑利尿劑73.0(44/60)31.4(22/60)91.6(55/60)98.2(56/57)＊△94.7(54/57)＊△100.0(57/57)＊△71.6(43/60)40.0(24/60)86.6(52/60)80.7(42/52)44.2(23/52)96.1(50/52)

心衰管理組治療后心排量、左心室射血分數、短軸縮短率、藥物使用率較治療前升高，差異有統計學意義(P均＜0.05);左心室舒張末期內經(LVEDd)、紐約心臟協會心功能分級、左心室收縮末期內經(LVEDs)、末端腦鈉肽、醫療費用、明尼蘇打生活質量評分均較治療前降低，差異有統計學意義(P均＜0.05)。心衰管理組治療后心排量、左心室射血分數、藥物使用率較心衰非管理組治療后均升高，差異有統計學意義(P均＜0.05)。心衰管理組治療后LVEDd、LVEDs、血壓、紐約心臟協會心功能分級、末端腦鈉肽、醫療費用、明尼蘇打生活質量評分較心衰非管理組治療后均降低，差異有統計學意義(P均＜0.05)。(表2)。

隨訪二年，心衰管理組1例心源性死亡(心衰進行性惡化)，1例因呼吸衰竭死亡，因心衰惡化再入院34例，心衰非管理組6例心源性死亡(3例心源性惡化，3例心源性猝死)，1例因腦溢血死亡，因心衰惡化再入院44例，兩組χ2=5.23，差異有統計學意義(P＜0.05)。心衰管理組失防1例，心衰非管理組失防1例。

3 討論

盡管許多循證醫學已經證明了血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的廣泛應用顯著改善了慢性心力衰竭患者的預后［8］，然而，在實際診療過程中，藥物進展并沒有改善真實世界患者的預后。可能與沒有對這些心衰患者進行很好的管理有關。疾病管理是一種對慢性病的綜合預防和干預模式，通過加強醫生與患者之間的溝通、推行標準化的服務、提高患者的醫療知識和改變患者的生活方式來預防和控制慢性病的蔓延［9］。心衰是一種復雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴重階段，其發病率和死亡率極高［10］，約50%的心衰患者在5年內死亡，5年存活率與惡性腫瘤相仿，心衰已成為世界性問題，對我國也仍是巨大的公共衛生經濟負擔。隨著對心衰發病機制的深入了解以及大量藥物和器械干預研究的成功，心衰患者的管理日顯迫切和重要。本研究證實心衰患者的自我管理包括健康生活方式，如戒煙、停止過量飲酒、肥胖者減輕體重和積極控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素;限制鈉鹽攝入，保持液體平衡;適度運動;堅持正規治療，避免不必要的藥物;密切隨訪、及早檢出臨床惡化指標。

此外，有效的醫院管理對控制疾病的發生發展和改善患者的生活質量也有明顯積極作用，并可降低衛生資源的消耗［11］。我們研究發現，管理顯著降低了患者死亡率及再入院率，降低年治療費用。在對臨床心衰惡化的病因分析中發現，自行減藥、未控制鈉鹽攝入、感染、電解質紊亂為心衰惡化最常見原因。而通過強化管理，能提高患者治療依從性，從而改善預后。

本研究發現，心衰管理組明尼蘇達生活質量評分顯著低于心衰非管理組，這與心衰管理組加強醫患溝通，及時對疾病變化作出應變治療，指導患者康復治療及心理疏導有關。這也與國外心衰管理計劃的報道一致［12］。

綜上所述，對心衰患者進行管理，可促進心功能的改善，提高患者生活質量，減少死亡及再入院率，具有良好的衛生經濟學效益。臨床中，大多醫生只重視治療忽視預防、監測和對患者的反復教育這樣的疾病管理理念，而無論本研究還是國外的研究已經證實，心衰的管理和糖尿病相似，是一項復雜艱巨的任務，涉及到日常生活的諸多方面［13］。心衰的處理應重在預防，并以預防為主。這是因為本癥的治病誘因，如感染、輸液輸血過量等，可以通過自我保健，控制體液量及減慢輸液速度而降低甚至消除。因此，管理與用藥一樣重要，也許更重要。心血管病，尤其是心衰，預防和管理將成為主旋律，從而促進心功能改善，提高患者生活質量，降低再入院率和醫療資源的消耗。

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(編輯:常文靜)

Evaluation of Management Mode in PatientsWith Chronic Heart Failure

HUANG Hong-man，SUN Jing，LIU Xin-bing，ZHOU Ming-cheng，FENG Liu-liu，GONG Bing-lu，CHENWei，HE Yin-hua.
Department of Cardiology，Shidong Hospital，Shanghai(200438)，China

SUN Jing，Email:sunjing@yahoo.com.cn

Objects:To evaluate themanagementmode in patientswith chronic systolic heart failure.

Methods:A total of120 patients with chronic heart failure received routine treatment，and meanwhile，the patiewtswere randomly divided into two groups as Managementgroup and Non-managementgroup，n=60 in each group.The neurohumoral regulation，cardiac function，cardiac events，life quality and the cost ofmedical expenses were compared between two groups.

Results:With 2 years treatment，the patients in Management group presented significantly improved cardiac function，life quality and neuroumoral regulation than those in Non-management group，P＜0.05 respectively.The Management group also showed decreased re-hospitalization，less cardiac events and reduced annualmedical cost，P＜0.05 respectively.

Conclusion:Propermanagementmay improve the cardiac function and life quality in patients with chronic heart failure，and may reduce their cardiac events and medical cost.

Heart failure;Heart failuremanagement

200438，上海市楊浦區市東醫院 心內科(黃紅漫、劉新兵、周明成、馮六六、龔冰璐)，急診科(陳偉)，檢驗科(何銀華);上海瑞金醫院 老年科(孫璟)

黃紅漫 主任醫師 學士 主要從事心臟病學臨床研究 Email:huanghongman@yahoo.com.cn 通訊作者:孫璟 Email:sunjing@yahoo.com.cn

R54

A

1000-3614(2012)03-0196-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.012

2011-10-01)

·冠心病研究·