心血管外科術后意識障礙和急性心血管事件的病因分析及治療體會

劉平，陳伊，杜娟

心血管外科術后意識障礙和急性心血管事件的病因分析及治療體會

劉平，陳伊，杜娟

目的:探討心血管外科術后意識障礙和急性心血管事件患者的致病因素、疾病經過和相關并發癥的治療。

方法:回顧性分析2010-01至2011-02間，39例心血管外科術后早期嚴重意識障礙的患者，觀察分析本組患者的病種與手術方式，術者與手術例數分布，以及術后呼吸機輔助時間和特殊治療經過等指標。

結果:39例患者中，有11例在術后早期出現意識障礙伴譫妄躁動，其中2例患者合并典型的急性心血管事件。與39例患者相關的18位主刀術者中，單個主刀術者完成的手術例數從1例至6例不等。其中在9位主刀術者完成的9例(每人1例)患者中，術后早期有5例出現意識障礙伴譫妄躁動和1例急性心血管事件，而1位主刀術者完成的6例患者中，術后早期僅1例出現意識障礙伴譫妄躁動。全組患者經過鎮靜、脫水和中樞神經代謝支持等綜合治療，均痊愈。

結論:心血管外科術后因腦血管和冠狀動脈氣栓導致的意識障礙和急性心血管事件應予以重視和明確診斷，以利于預防和減少此類并發癥的發生。手術過程中對排除心室腔和大血管內殘余氣體的重視程度，必要的監測和引導設備，手術技巧和規范操作等因素與術后氣栓密切相關。氣栓的量和所累及臟器功能損害程度直接影響患者的疾病過程和預后。

心血管外科手術;意識障礙;急性心血管事件;氣栓

(Chinese Circulation Journal，2012，27:216.)

由于心血管外科手術的特殊性，決定了手術中的褚多環節均可能造成氣體栓塞(氣栓)的發生。如果術中不能有效避免和排除心室腔或血管內的殘余氣體，一旦造成氣栓，就可以造成受累臟器的功能損害。心血管外科圍術期中，尤以腦血管和冠狀動脈氣栓導致的損害最為常見和嚴重。本研究擬探討心血管外科術后早期意識障礙和急性心血管事件患者的致病因素、疾病經過和相關并發癥的治療及預后。

1 材料和方法

研究對象:2010-01至2011-02，4006例在全麻、體外或非體外循環“無意外情況”下完成的心血管外科手術的術后早期患者中，有39例(0.97%)繼發意識障礙。本組均為一定時間段內的常規擇期手術患者，在平穩的術后早期清醒過程中，逐漸表現出明確的意識障礙。其中，11例合并譫妄躁動，2例合并急性心血管事件。39例患者中，男性27例，女性12例，平均年齡55.9(28～78)歲。

研究方法:本組患者均經過規范的鎮靜、脫水和中樞神經代謝支持等綜合治療。觀察分析不同術式的39例患者的基本情況;術后出現意識障礙合并譫妄躁動和以嚴重低血壓伴心率(律)改變為特征的急性心血管事件臨床經過、治療和預后;主刀術者在本組內單人完成手術例數與出現上述并發癥的情況等指標。

2 結果

39例患者無術后早期死亡，沒有遺留永久性心肌壞死和功能性中樞神經損害病理體征，均康復出院。

不同術式39例患者基本情況、術后出現意識障礙、主要并發癥及治療結果:由表1可見意識障礙伴譫妄躁動和急性心血管事件的發生多見心臟瓣膜病接受瓣膜替換術者。39例患者中，有11例在術后早期出現意識障礙的同時合并有持續的譫妄躁動;其中2例患者在術后早期出現典型的急性心血管事件后，其中1例合并了嚴重的意識障礙，另1例在合并嚴重意識障礙的同時，伴有持續的譫妄躁動。表1還可見本組患者術后呼吸機輔助時間明顯延長(正常時間是平均16 h左右)，其中3例患者行氣管切開。

表1 39例患者的基本情況、術后早期意識障礙、急性心血管事件及治療結果

39例術后出現意識障礙和急性心血管事件患者與主刀術者在本組內單人完成手術例數情況:由表2可見，在相關的18位主刀術者中，由單人主刀術者完成的手術例數從1例至6例不等，其中有每人完成1例的主刀術者9位完成9例患者的手術，術后早期有5例出現意識障礙合并譫妄躁動，1例出現急性心血管事件，而每人完成6例主刀術者1位完成6例患者的手術，術后早期僅1例出現意識障礙合并譫妄躁動。

表2 39例術后出現意識障礙和急性心血管事件患者與主刀術者在本組內單人完成手術例數情況(例)

在基于由氣拴導致的心腦血管損傷診斷的基礎上，經過對相關受損

臟器功能恢復的規范治療，本組患者的意識障礙伴譫妄躁動和心功能均得以恢復。有3例患者接受了術后早期頭部計算機斷層攝影術(CT)檢查，其影像學特征均為彌漫性腦組織水腫和局部可疑性缺血病灶，未見栓塞和出血病灶。

3 討論

本組患者多發病于瓣膜替換術后早期，病理損害多以“短期”或“一過性”中樞神經系統和心肌缺血性損傷為特征。患者在術后平均一周的時間內，病情均可以得到穩定和恢復。在對比和排除其它致病環節的基礎上，應高度重視和明確氣栓是這一病理過程中重要的致病因素和臨床診斷。

有研究顯示，心血管外科手術后中樞神經系統并發癥以意識障礙和腦血管栓塞最為常見。其中，腦血管氣體栓塞可能是即造成中樞神經功能性損害，同時也導致嚴重的意識障礙和精神異常的重要和被忽視的致病因素之一。心血管外科手術過程中，導致氣栓的主要原因是心臟和血管插管以及心室腔開放性操作［1，2］。術中嚴格規范的操作程序，可以有效的避免氣栓的形成，減少并發癥的發生。隨心臟外科手術術中監測手段的進步與完善，食道超聲技術已成為手術過程中檢測大血管和心臟腔室內殘余氣體的有效方法［3］。但就目前心血管外科手術過程中監測手段的實際應用狀況，術中食道超聲還沒有成為常規的監測手段。本研究患者在術中就沒有規范的應用食道超聲監測，部分應用食道超聲的患者，也更多的關注于瓣膜和心肌的功能狀況。而對于心室腔和大血管內的殘余氣體，則沒有更多的描述。目前，對心血管外科術后早期氣栓的診斷同樣缺乏有效的檢測手段。部分患者術后早期的頭部CT檢查結果，多提示為彌漫性腦組織水腫等非特異性腦損害征象。因此，患者的發病經過、臨床癥狀和體征，以及相關并發癥的特點等綜合表現，就是早期診斷的重要依據。但就目前的臨床實際狀況而言，對此類型并發癥的認識和重視程度尚存在嚴重不足。

術中和或術后早期氣栓的發生及危害程度與氣栓量和造成栓塞的部位密切相關。小量的氣體栓塞可以不被發現或僅表現為一過性癥狀，其后并不遺留嚴重的臟器功能損害。這一點，在患者術后早期出現一過性冠狀動脈缺血性心電圖改變，同時伴有明確的心率(律)異常，血壓降低的病理過程中，表現尤為典型［1］。如果發現及時，標準心電圖檢查并與基礎形態相對比，可以在其發病過程中，看到明確心肌缺血和(或)完全性束支傳導阻滯等異常表現。臨床工作中，可以將這一病理過程定義為由“氣栓相關性急性心血管事件”，以區別于其它類型的心肌缺血性損傷導致的心功能損害。

本研究在瓣膜替換患者中，2例繼發術后急性心血管事件(表2)。其中1例患者，術前冠狀動脈造影檢查未見異常。患者回恢復室后2 h，開始出現典型的心肌缺血性損傷的同時，伴有室性心律失常和嚴重低血壓狀態。即行緊急床旁開胸探查。手術再次排除冠狀動脈病變。在大劑量兒茶酚胺類藥物輔助治療3天后，心肌和循環功能逐步恢復并穩定。

心血管外科術后中樞神經系統并發癥始終面臨不能完全避免的臨床困境［4-7］。但對于“常規”的換瓣、先心病等接受心臟“開放”式手術患者，在相對“平穩”的手術過程后，術后出現意識障礙伴譫妄躁動癥狀時，用上述病因就不好解釋和理解。本文對心血管外科術后早期出現嚴重意識障礙伴有持續譫妄躁動患者的臨床觀察和治療經驗的總結，提示這部分患者疾病經過的病理生理基礎，是在明確或不明原因導致的彌漫性腦水腫和顱壓升高性腦損傷基礎上，出現的精神和神經癥狀。在諸多的致病因素和環節中，氣栓始終是重要和不能除外的致病因素之一。

心血管外科術后早期患者在抬高頭位后隨即出現一過性急性心血管事件，進而出現意識障礙伴譫妄躁動癥狀時，就更加支持氣栓可能是其中重要的致病因素和損害經過。其中1例行單純二尖瓣替換手術的患者，在術后3 h變換體位時，出現了以一過性心率(律)改變和血壓降低為特點的急性心血管事件。其后，該患者在合并嚴重的意識障礙和左上肢肌力下降的同時，出現了持續的譫妄躁動。患者在術后第八天，意識恢復清楚，精神癥狀消失，左上肢肌力明顯改善。該患者在術后第二天接受頭部CT檢查，結果提示:皮層飽滿，無明確低密度區。

心血管外科術后早期氣栓的發生，與手術方式、術者的規范操作和必要的監測手段等因素密切相關［8-12］，但其中的人為因素始終是不能回避的重要環節。本研究涉及39例術后早期出現嚴重意識障礙，部分合并持續譫妄躁動和急性心血管事件的患者，多集中于經歷了心臟“開放、直視”式手術，術者的分布也較為分散(表2)。在相關的18位主刀術者中，由單個主刀術者完成的手術例數從1例至6例不等，這同時也反映了主刀術者的年資和患者病情的輕重等信息。在有9位主刀術者完成手術的9例術后早期出現意識障礙患者中，有5例合并了譫妄躁動，1例合并了急性心血管事件臨床經過。這9位主刀術者中，相對低年資的比例較高，而患者的病情反而并不復雜。除外特殊手術操作方式等客觀因素，主刀術者對排除心室腔和大血管內殘余氣體的重視程度、經驗積累和規范操作是導致和避免術后氣栓的關鍵環節。在有條件和規范的術中監測手段中，術中食道超聲可以有效地協助術者，發現和清除心室腔和大血管內的殘余氣體，避免氣栓的發生。

綜上所述，心血管外科術后早期因氣栓導致的意識障礙伴譫妄躁動和急性心血管事件時有發生。部分患者可以造成嚴重的腦、心臟和其它重要臟器功能損害，直至影響患者的最終預后。臨床工作中，由于其病因診斷存在一定的困難，需要密切結合患者手術和發病的特點，做出綜合判斷。而此方面的臨床研究多為個案病例報道的現象，也從側面印證了這一疾病過程的特殊性。

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(編輯:梅平)

The Cause and Treatment in Conscious Disturbance and Acute Cardiovascular Events in Patients After Cardiovascular Surgery

LIU Ping，CHEN Yi，DU Juan.
Department of Cardiac Surgery，Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital，CAMSand PUMC，Beijing(100037)，China

LIU Ping，Email:fwliuping@yahoo.com.cn

Objective:To investigate the cause，treatment and prognosis in patientswith conscious disturbance and acute cardiovascular events after cardiovascular surgery.

Methods:We retrospectively analyzed 39 patients with conscious disturbance and acute cardiovascular events at the early post operation stage from January 2010 to February 2011 in our hospital.We studied the type of disease，method of operation with the performing surgeon，and we also analyzed the length ofmechanical ventilation time and the special treatment after the operation.

Results:There were 11/39 patientswith early post-operational deliration and agitation，2 of them accompanied by acute cardiovascular events.There were 18 surgeons involved in 39 operations，and one surgeon performed from 1 to 6 operations unevenly.Among them，for 9 surgeons conducted 9 operations，5 patients accompanied with early post-operational deliration and agitation，1 patient had acute cardiovascular event.While for the same surgeon performed 6 operations，only 1 patient had early postoperational deliration and agitation.With proper treatment as sedation，dehydration and the supportive therapy in central nervous system，all patients recovered.

Conclusion:The post operational conscious disturbance and acute cardiovascular events incurred by air embolism should be highly recognized and clearly diagnosed.The occurrence ofaeroembolism is closely related to eliminating the remaining air bubble in ventricular chamber and great vessels，monitoring and guiding equipments and the skill of operating surgeon.The degree of air embolus and the dysfunction of involved organs are directly related to patients’prognosis.

Cardiovascular surgery;Conscious disturbance;Acute cardiovascular event;Air embolism

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院 外科成人中心術后恢復室

劉平 副主任醫師 學士 主要從事專職心血管外科術后監護治療臨床工作 Email:fwliuping@yahoo.com.cn 通訊作者:劉平

R541

A

1000-3614(2012)03-0216-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.017

2011-06-28)

·基礎與實驗研究·