老年人心臟性猝死的防治

許迪 許健

許迪教授

1966年Kuller等提出了心臟性作者單位：210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管科猝死(sudden cardiac death，SCD)的初步概念，1997年Braunwald提出并進一步完善了SCD的定義。SCD大多數(shù)發(fā)生在中老年人，而且隨年齡增長而增加，隨著人口的老齡化，老年人SCD的發(fā)生日益增多。因此，及早識別發(fā)生老年人SCD的高危患者，采取有效的防治措施，對減少猝死事件具有重要意義。

1 SCD的概述

1.1 SCD的定義與發(fā)病情況SCD是指由于心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳觯诩毙园Y狀出現(xiàn)之后1 h內(nèi)突然出現(xiàn)意識喪失，引起意外的自然死亡。以往對SCD的定義有不同意見，但都包括“自然”、“突然”和“意外”等要點。

Framingham研究顯示26年間的猝死占所有死亡的13%。各種心臟病均可導(dǎo)致猝死，冠狀動脈性心臟病(冠心病)為最主要的原因之一，50%冠心病患者的死亡表現(xiàn)為猝死。西方發(fā)達國家冠心病占猝死原因的80%，約20%～25%的冠心病以猝死為首發(fā)表現(xiàn)。美國每年約有30萬～40萬人死于SCD，SCD的發(fā)生率隨著患者年齡增加而增高。

雖然我國冠心病發(fā)生率低于美國和一些歐洲國家，但由于人口基數(shù)大，導(dǎo)致每年冠心病患者猝死總?cè)藬?shù)高于美國。2009年北京阜外心血管醫(yī)院牽頭開展的我國SCD流行病調(diào)查，結(jié)果顯示我國SCD發(fā)生率為41.84/10萬。該調(diào)查還顯示，在我國SCD發(fā)生率中，男性高于女性，發(fā)生率分別為44.6/10萬和39.0/10萬。此外，＞25歲的成年人SCD發(fā)生率更高，男性和女性人群發(fā)生率分別為61.7/10萬和53.3/10萬。

我國8個大中城市2008年度院前死亡回顧性調(diào)查分析，院前死亡患者中循環(huán)系統(tǒng)類疾病的死亡數(shù)位居第一，以＞51歲(尤其是＞70歲)的中老年階段最多，其中循環(huán)系統(tǒng)疾病中SCD死亡數(shù)占絕大部分(67.33%)。因此中老年人SCD是中國大中城市最常見的院前死亡原因。

醫(yī)院外SCD的存活率＜15%，即便患者能及時到達醫(yī)院，出院時存活率也＜20%。對于發(fā)生心臟驟停的患者，其搶救是爭分奪秒的。研究報道顯示，一旦發(fā)生心臟驟停，每延遲1 min搶救，成功的概率就降低7%～10%。早期復(fù)律是挽救SCD患者唯一有效的方法。

1.2 病因與發(fā)生機制SCD中絕大多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病，在老年人中以冠心病最為多見，尤其是急性心肌梗死。病理解剖發(fā)現(xiàn)，最多見的病理改變?yōu)閺V泛的多支冠狀動脈粥樣硬化。作為SCD的促發(fā)因素，急性冠狀動脈血栓形成在猝死中起著主要作用。冠狀動脈痙攣引起急性缺血，也可導(dǎo)致SCD。左心室功能不全及頻發(fā)的室性心律失常是冠心病患者猝死的重要預(yù)測因素，心肌梗死后更為明顯。除此之外，緩慢性心律失常(如竇房阻滯、竇性停搏或靜止、房室傳導(dǎo)阻滯)、肥厚型梗阻性心肌病、老年心臟瓣膜病等也是常見的原因。

老年人SCD的誘因，主要有情緒激動、過度勞累、飽食、噎食、呼吸睡眠暫停綜合征、手術(shù)、輸液、寒冷刺激和感染等。其中情緒激動和過度勞累是最主要的誘因。

SCD發(fā)病機制較為復(fù)雜，不論是否存在器質(zhì)性或結(jié)構(gòu)異常性心臟病，約75%～80%的SCD是由具有血流動力學(xué)障礙的惡性室性心律失常引起的，如室性心動過速和心室顫動，少部分(大約20%)是由于緩慢性心律失常、心電-機械分離引起。非心律失常性SCD所占比例較少，常由心臟破裂、心臟流入和流出道的急性阻塞、急性心臟壓塞等導(dǎo)致。

2 SCD的臨床表現(xiàn)

2.1 SCD的臨床過程通常分為4個時期。

前驅(qū)期：在猝死前數(shù)天至數(shù)月可出現(xiàn)心絞痛、氣促、疲乏、心悸加重等癥狀。但亦可無前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停。

發(fā)病期：SCD前可有急性心血管病發(fā)作，通常≤1 h。典型癥狀有嚴(yán)重胸痛、急性呼吸困難、突發(fā)心悸或頭暈，甚至昏迷等。若心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無預(yù)兆，則心電圖通常為惡化的室性早搏、室性心動過速、心室顫動、心室停搏等。另有少部分患者以循環(huán)衰竭發(fā)病。

心臟驟停期：心臟驟停時心音消失、脈搏及血壓測不出。心臟停跳4 s后即可出現(xiàn)黑矇，5～10s出現(xiàn)暈厥，15～20s以上出現(xiàn)抽搐，即所謂阿斯綜合征，停跳20～30 s時腦中尚存少量含氧的血液，可短暫刺激呼吸中樞，出現(xiàn)嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止。皮膚蒼白或發(fā)紺、瞳孔散大多在心臟停搏后30～60s內(nèi)出現(xiàn)，由于尿道括約肌和肛門括約肌松弛，可出現(xiàn)大小便失禁。4～6min腦細胞發(fā)生不可逆性損害。

生物學(xué)死亡期：是指人體組織代謝的停止和細胞生命活動的終止。從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時間的長短取決于原發(fā)病的性質(zhì)，以及心臟驟停至復(fù)蘇開始的時間。心臟驟停發(fā)生后，大部分患者將在4～6 min內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。心臟驟停發(fā)生后立即實施心肺復(fù)蘇和盡早除顫，是避免發(fā)生生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。

2.2 SCD的心電圖表現(xiàn)有以下3種類型。

心室顫動：最為常見，尤其是在心搏驟停的最初4～6 min內(nèi)，多見于冠心病與其他器質(zhì)性心臟病、低血鉀、麻醉意外、奎尼丁暈厥、電擊、心臟手術(shù)、溺水等情況下。

心室停搏：心電圖呈直線，多發(fā)生于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯及高血鉀基礎(chǔ)上。持續(xù)者常是臨終表現(xiàn)，短暫者可發(fā)生于應(yīng)用普萘洛爾或維拉帕米等藥物之后。

電-機械分離：呈現(xiàn)緩慢而不規(guī)則的心室自主節(jié)律或電蠕動波，多見于器質(zhì)性心臟病泵衰竭的臨終期，或心肌梗死心臟破裂后，復(fù)蘇常無效。

3 SCD的治療策略

決定防治效果的關(guān)鍵是高危人群的認(rèn)定。SCD者的生存決定于能否獲得及時的搶救，猝死發(fā)生5 min內(nèi)成功復(fù)蘇者，住院生存率、心臟功能和中樞系統(tǒng)受到損傷的程度都與延遲復(fù)蘇有明顯的不同。因此，SCD防治的重點是原發(fā)心血管病和惡性室性心律失常的治療。對已發(fā)生的SCD患者應(yīng)積極盡早進行有效的心肺復(fù)蘇、穩(wěn)定血流動力學(xué)、治療原發(fā)疾病、糾正危險因素、預(yù)防復(fù)發(fā)。

3.1 危險因素的控制消除誘因及各種可變的危險因素是終止和預(yù)防SCD再發(fā)的基礎(chǔ)。糾正心力衰竭、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，解除醫(yī)源性致病因素等危險因素，可使SCD糾正和預(yù)防再發(fā)。雖然不良生活方式與SCD不直接相關(guān)，但不良生活方式、不健康飲食習(xí)慣以及心血管疾病的相關(guān)危險因素的改變可降低高血壓、糖尿病、高脂血癥等的發(fā)生率，降低發(fā)生冠心病的危險，相應(yīng)降低了發(fā)生SCD的可能。這些措施包括：戒煙、減輕體質(zhì)量、規(guī)律運動以及健康飲食。

3.2 藥物的應(yīng)用現(xiàn)有已完成的SCD一級預(yù)防臨床試驗的研究重點大多集中于抗心律失常藥物及介入器械上。但有研究表明，選擇性應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、他汀類等藥物同樣可降低SCD的發(fā)生。

3.2.1 抗心律失常藥物：SCD的發(fā)生機制主要是心室顫動，使用抗心律失常藥物治療各種嚴(yán)重心律失常可防治SCD的發(fā)生。必須注意的是，不同的抗心律失常藥物臨床使用結(jié)果也不同，Ⅰ類抗心律失常藥物可使SCD的發(fā)生率升高、死亡率增加;Ⅱ、Ⅲ類抗心律失常藥物可使猝死發(fā)生率降低，致心律失常作用也較低。

β受體阻滯劑能阻斷多種離子通道，治療多種基礎(chǔ)心臟病，同時還可對抗交感神經(jīng)的過度興奮，穩(wěn)定心肌細胞膜電位，提高心室顫動閾值，降低了快速性心律失常發(fā)生率，能降低急性心肌梗死后的總死亡率、心力衰竭死亡率和SCD發(fā)生率。

乙胺碘呋酮能有效抑制復(fù)發(fā)性室性心動過速/心室顫動，目前Ⅲ類抗心律失常藥物是最受推崇的。乙胺碘呋酮不僅能有效控制各種室性心律失常，還有冠狀動脈擴張作用、抗交感神經(jīng)的激活作用，主要用于心肌缺血所致的心室電風(fēng)暴，可單獨使用，效果不佳時也可與β受體阻滯劑聯(lián)合使用。

維拉帕米能抑制心室或浦氏纖維的觸發(fā)性心律失常，對無器質(zhì)性心臟病患者由極短聯(lián)律間期室性早搏引發(fā)的室性心動過速、心室顫動，應(yīng)用維拉帕米可取得療效。

3.2.2 正性肌力藥物：SCD在充血性心力衰竭患者中發(fā)生率很高。有統(tǒng)計，冠心病引起的充血性心力衰竭患者中SCD發(fā)生率為44%，非冠心病引起的充血性心力衰竭患者中，SCD發(fā)生率為48%。洋地黃類藥物能改善心力衰竭的癥狀及提高患者的運動量和心功能，使心衰死亡率降低。但是否能降低SCD目前尚未明了。非洋地黃類正性肌力藥物，短期有改善血流動力學(xué)效應(yīng)，但長期應(yīng)用可能誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，從而增加SCD的發(fā)生率。

3.2.3 其他藥物：ACEI和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類可顯著減少患者的SCD發(fā)生率及心力衰竭惡化死亡率，對于左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%的患者作用尤其顯著。ACEI和β受體阻滯劑治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑使急性心肌梗死合并心力衰竭的患者進一步獲益。安體舒通可使心力衰竭SCD的危險性降低21%。目前他汀類藥物能否降低SCD發(fā)生率尚無定論，但研究顯示患者接受他汀治療后室性心動過速/心室顫動復(fù)發(fā)顯著減少。心力衰竭患者常規(guī)使用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體抑制劑和抗心律失常藥物，可改善預(yù)后和降低發(fā)生SCD的危險性。

3.3 電復(fù)律電復(fù)律是搶救惡性心律失常行之有效的重要手段。在致命性心律失常發(fā)生時，盡快進行電復(fù)律是恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定的首要措施，但過度頻繁使用易致心肌損傷，心肌細胞內(nèi)鈣超載、鉀丟失，心肌細胞凋亡，導(dǎo)致進行性心功能衰竭，而加重心律失常的發(fā)作。因此，在治療室性心動過速的過程中不能完全依賴電復(fù)律，必須將電復(fù)律與藥物療法結(jié)合起來。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，必須進行合理的心肺腦復(fù)蘇治療，以保證重要臟器的血液供應(yīng)。

3.4 心臟起搏及植入埋藏式自動心臟復(fù)律除顫器(ICD)心臟起搏器植入是治療緩慢性心律失常最有效的治療手段，隨著對心臟生理性起搏、心室再同步化和優(yōu)化起搏部位等問題認(rèn)識的深入，心臟起搏器不僅可以防止緩慢性心律失常患者的SCD，提高生活質(zhì)量，而且還可以延長生存時間。

植入ICD是目前治療和預(yù)防SCD的最佳非藥物治療方法，對冠心病及遺傳性心律失常患者更為重要。目前ICD已用于SCD的一級預(yù)防和二級預(yù)防，LVEF已成為ICD適應(yīng)證選擇的重要指標(biāo)。藥物應(yīng)用與ICD緊密結(jié)合，是當(dāng)前防治心力衰竭猝死的最佳策略。對于已植入ICD發(fā)生心室電風(fēng)暴的患者，應(yīng)酌情調(diào)整ICD的相關(guān)參數(shù)和抗心律失常藥物，有助于ICD發(fā)揮更好的效能。多項試驗證實，在降低自發(fā)性、致命性心律失常患者死亡率方面，ICD優(yōu)于Ⅲ類抗心律失常藥或β受體阻滯劑。但值得注意的是，ICD對電-機械分離類型的心律失常無效。

3.5 心臟再同步治療(CRT)CRT的主要作用是在于通過雙心室起搏糾正室間或心室內(nèi)的不同步，增加心室排空和充盈，以及通過優(yōu)化房室傳導(dǎo)，增加心室充盈時間，減少二尖瓣返流，提高心臟射血分?jǐn)?shù)。CRT預(yù)防心力衰竭患者猝死的可能機制包括CRT治療改善血流動力學(xué)、改善和逆轉(zhuǎn)心室重塑、降低心肌耗氧量及交感神經(jīng)張力以及對室性心律失常的影響。心力衰竭患者中約30%有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心臟收縮功能不同步，應(yīng)行CRT;而心力衰竭患者又是SCD的高危患者，需要接受ICD治療時，最好選擇雙心室同步起搏聯(lián)合ICD治療(即CRT-D治療)，可進一步降低心力衰竭患者的猝死率。

3.6 心肌血運重建對于有適應(yīng)證的冠心病患者，給予介入治療(PCI)或冠狀動脈搭橋(CABG)，以恢復(fù)缺血心肌的血液供應(yīng)，可防止SCD的發(fā)生。CASS研究結(jié)果顯示，與藥物治療相比，改善或恢復(fù)心肌缺血可降低患者SCD的發(fā)生率，對于3支血管病變、心力衰竭患者而言，獲益尤為明顯。

4 SCD的預(yù)防思路

由于SCD的發(fā)生機制主要為心室顫動等惡性室性心律失常。因此，對SCD的預(yù)防，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確識別高危群體并采取針對性措施。

惡性室性心律失常的預(yù)防一般為一級預(yù)防和二級預(yù)防。一級預(yù)防是指在有發(fā)生惡性室性心律失常的危險，但尚無臨床惡性室性心律失常發(fā)生的人群，應(yīng)預(yù)防惡性室性心律失常的發(fā)生。若無禁忌證，應(yīng)使用β受體阻滯劑。對慢性充血性心力衰竭患者，在充分使用ACEI和ARB類、洋地黃和利尿藥的基礎(chǔ)上應(yīng)用β受體阻滯劑。二級預(yù)防是指臨床上已有惡性室性心律失常的發(fā)生，又無明確原因(如急性心肌梗死早期，低鉀、低鎂、抗心律失常藥物的致心律失常作用等)時，應(yīng)防止惡性室性心律失常的復(fù)發(fā)。二級預(yù)防首選ICD。如無條件應(yīng)用ICD，則應(yīng)使用乙胺碘呋酮或聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物。除此之外，健康的生活方式也有利于降低缺血性心臟病患者發(fā)生SCD的風(fēng)險。