老年左半結腸癌合并腸梗阻的外科治療

袁正 張蘇閩 楊旭

結腸癌合并腸梗阻是臨床上常見的外科急腹癥之一，亦是老年急腹癥的常見原因，其中左半結腸癌合并腸梗阻的發生率及病死率較高，尤其老年患者，起病隱匿，對疼痛等不敏感，多伴發其他多種慢性疾病，臨床診治較為困難。2008年6月至2011年4月，筆者對28例左半結腸癌致腸梗阻患者行手術治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料28例左半結腸癌合并腸梗阻患者，男16例，女12例，年齡62～83歲，平均(75.36±19.07)歲。均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等腸梗阻的癥狀表現，X線腹部平片檢查有典型的氣液平面征象及CT檢查明確梗阻和腫瘤浸潤的深度范圍等，術后均經病理學確診。腫瘤部位：乙狀結腸癌9例，降結腸癌7例，結腸脾區癌4例，直腸上段癌8例。Duke's分期B期11例，C期10例，D期7例。

1.2 治療方法術前患者禁食、持續胃腸減壓、經肛灌腸減壓排氣，并積極糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥，應用抗生素等常規處理。所有患者均行手術治療，其中17例行一期手術，8例行Hartmann手術，3例因為腫瘤腹腔廣泛轉移而行橫結腸造瘺。

術中結腸灌洗減壓：切除腫瘤后，切除闌尾，在荷包線內經闌尾根部腔內將24號Foley尿管插入升結腸，氣囊注入鹽水，收緊荷包線，固定Foley尿管。將結腸斷端提出切口，與準備好的口徑相近的螺紋塑料管相接引出手術床外行持續吸引減壓，通過輸液管，經Foley尿管灌入溫鹽水5000 ml左右沖洗腫瘤近端結腸，灌洗中將小腸內容物順利減壓至結腸一并灌洗，遠端硅膠管持續負壓吸引，直至沖洗液呈清亮。

術后加強生命體征監護及支持治療，維持液體及水、電解質、酸堿平衡，一般術后4～5 d，患者肛門或造瘺口通氣后開始進食，積極抗感染及預防處理手術后并發癥。

2 結果

行一期切除吻合術患者17例，占60.71%，其中發生吻合口漏1例，保守治療，效果欠佳，繼發全身感染，多器官功能衰竭而死亡。8例行Hartmann手術，3例因為腫瘤腹腔廣泛轉移而行橫結腸造瘺，其中有5例因年齡過大等原因未回納。切口感染4例，經積極抗感染及外科換藥后痊愈，其余均手術成功，臨床治愈24例。

3 討論

老年結直腸癌引起的腸梗阻在臨床上多見，為結直腸癌晚期常見并發癥，且左半結直腸癌致腸梗阻發生率較高，約占大腸癌并發梗阻的2/3左右，成為老年人急腹癥的常見原因，據統計成年人中約53%的急性機械性腸梗阻是由腫瘤引起，結直腸癌占這些腫瘤的84%［1-2］。臨床上常見的結直腸癌伴發結腸梗阻存在3個特點：(1)左半結腸梗阻多見，文獻報道約占76%;(2)老年患者多見，趙英智等［4］報道占69.64%;(3)晚期病例多見，文獻報道Dukes C期和D期患者占80.35%［3-4］。

對左半結腸癌并發腸梗阻的老年患者，除常規術前準備以外，重點是改善患者的全身營養狀況，糾正水、電解質紊亂，解除梗阻，清潔腸道。方法可以采用小劑量瀉劑反復多次口服進行緩瀉，待腸道基本排空后再漸用較大劑量瀉劑清空腸道。如果在此過程中患者的病情加重或梗阻無法緩解，也應急診手術［2］。而對于左半結腸癌并腸梗阻手術方式的選擇，爭議較大，傳統觀點主張一期切除近端造口，二期閉瘺以避免吻合口瘺這一嚴重并發癥的發生。近年來隨著術中腸道處理方法的改進，對重癥患者監護水平的提高，強效抗生素開發應用以及術后全胃腸道外營養(TPN)的支持治療，左半結腸腸癌并腸梗阻一期切除吻合得到越來越多普外科醫生的認同［5］。但無論選擇哪一種術式，基本原則是：簡單、安全、有效、盡快地解除腸梗阻。對老年左半結腸癌并發腸梗阻的患者，如果無伴發其他嚴重疾病、全身狀況良好，盡可能采取一期手術切除吻合，其優點是可以解除術后由于腫瘤引起的消耗、轉移等危險，住院時間短，避免多次手術和腸造口給患者帶來的身體上和心理上的痛苦，術后生存質量明顯提高。文獻報道一期切除和分期切除5年存活率分別為48%和21%［6］。缺點是手術創傷較大，對手術醫生的要求較高，手術后出現各種并發癥的機會明顯增高。有文獻報道，左半結腸癌并發梗阻一期切除吻合口瘺的發生率為5%～22%，一旦發生瘺，病死率高達25%～45%［7］。本文報道的病例中行一期手術者有17例，占60.71%，其中發生吻合口瘺死亡1例。筆者認為，老年左半結腸癌合并腸梗阻一期手術成功的關鍵在于：(1)術前充分準備：包括持續胃腸減壓，梗阻遠端腸管需經肛門充分灌洗，糾正水、電解質紊亂，糾正貧血和低蛋白，營養支持，抗生素的合理應用，為手術創造良好條件;(2)術中腸管徹底減壓灌洗：方法見治療方法所述，注意整個過程中的無菌操作;(3)術后積極支持治療：應用有效抗生素和白蛋白、血漿等膠體溶液及胃腸外營養支持療法等以保證患者全身的營養狀況。

總之，行一期切除吻合術治療老年左半結腸癌合并腸梗阻是安全、有效、可行的，對一期切除吻合風險較大的患者，可合理選擇Hartmann手術。而嚴格把握手術適應證，充分的術前準備，積極有效的圍手術期處理，選擇正確的手術方式，對提高臨床治愈率、減少并發癥及提高生存質量有重要作用。

［1］汪建平，唐遠志，董文廣.結直腸癌并急性結腸梗阻的外科處理：附225例臨床分析［J］.中國胃腸外科雜志，1999，2(2)：79.

［2］傅傳剛.老年梗阻性結腸癌的特點和急診處理［J］.臨床外科雜志，2008，16(4)：221-222.

［3］汪建平.大腸癌并急性結腸梗阻的處理［J］.中國實用外科雜志，2000，20(8)：459-461.

［4］趙英智，王戰會，劉宏，等.結直腸癌合并腸梗阻56例診治分析［J］.現代腫瘤醫學，2009，17(10)：1944-1945.

［5］邱應福.左半結腸直腸癌并急性腸梗阻43例手術治療體會［J］.鄭州大學學報：醫學版，2008，43(4)：843-845.

［6］邱成志，周志平，洪天福.大腸癌并急性腸梗阻治療體會［J］.實用醫學雜志，1996，12(10)：680.

［7］郭俊斌，馬振棟.結直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療［J］.中國中西醫結合外科雜志，2007，13(4)：396-398.