老年人心肺復蘇的倫理問題

周靜

周靜教授

自從20世紀50～60年代，心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技術應用于臨床，挽救了眾多患者的生命。作為重要的醫療措施，它發揮著“挽救生命、恢復健康、解除病痛、減少傷殘”的作用。但是CPR也有其特殊的深厚涵義，它的目標是逆轉臨床死亡，而這一目標只能在少數人身上得以實現。盡管，醫生們仍然每天都在為病人實施著CPR，但CPR在老年人中應用的有效性，以及隨之帶來的倫理問題爭論已久。本文就近年來老年人CPR的倫理問題綜述如下。

1 老年人實施CPR的預后評價

CPR技術廣泛應用于全世界已有40余年，其成功率究竟如何呢?國內外眾多學者的研究表明［1-6］，即使是住院病人接受過CPR的患者，其最初的生存率約為38%～44%，24 h時的存活率為24%，出院率為3%～17%，而1年后的生存率僅為5%～11%。非老年組自主循環恢復的成功率為32.42%，腦復蘇率為3.85%，老年組自主循環恢復成功率為20.92%，腦復蘇成功率僅為0.65%。在老年患者中，≥80歲的患者大部分有多器官功能不全綜合征，因此，≥80歲的患者復蘇成功率及存活率明顯降低。發生心跳呼吸驟停的病因、有無目擊者、從停搏到開始進行心臟按壓的時間等因素與患者的預后密切相關。同時，在這些研究中還特別強調指出：年齡＞60歲的患者，CPR的存活率明顯降低，隨著年齡的增長，接受CPR患者的生存率呈逐漸下降的趨勢。

2 CPR指南中的倫理學

CPR在50年的歷史中，在心臟驟停、心血管危重癥搶救上發揮了重要作用。近年來的幾個國際心肺復蘇指南對涉及到CPR的有關法律、倫理道德問題，都專門進行了論述。例如：凡循環停止者是否都必須要實施CPR，停止CPR的時間，患者生前及醫生進行CPR的權限歸屬，CPR實行不當、醫療資源的浪費等。作為急救醫學組成部分的復蘇醫學的哲學理解是致力于在生命終結之前恢復暫停的生命，表現人類生命內在的價值。進行醫療實踐必須合乎情理，這需要允許不可治愈、無希望疾病的終末狀態的患者沒有痛苦而莊嚴地死去。另一方面，對有復蘇成功可能的患者積極地進行救治，目標必須是有人類思想與心理活動的存活，才能保證有質量的生活［7］。

在2005年美國《心肺復蘇與心血管急救指南》中，對倫理問題明確提出了以下幾個原則與標準：

(一)病人自主原則：成年病人通常有自我決定的權利，除非法庭宣布他們沒有或不具完全行為能力。正確決定的形成，要求病人接受和理解有關他們的病情、預后、可能采取的干預措施的性質、選擇權、風險和好處。病人應認真考慮并選擇治療措施，并能正確估計相關的決定。當自決力受到暫時的一些因素如疾病、藥物等的影響時，這種決定權應暫時中斷。當病人的意愿不明時，CPR應按常規進行。

(二)代理人(監護人)的認定：當病人在失去醫療行為決定能力時，其近親屬或朋友可以作為代理人為病人做出決定。法律認定的代理人有：(1)配偶;(2)成年子女;(3)父母;(4)任何親屬;(5)被病人認可的作為其在無行為能力時做決定的指定者;(6)法律認定的專門健康照料者。代理人應該依照病人的最佳意愿做出決定。

(三)無益原則：如果不能達到醫療目的，那這種醫療處理是無效的。無效性的關鍵決定因素是時間和生活質量。某種醫療措施無法延長生命或改善生活質量就是無效的。病人或家屬可能向醫生提出某種不合理的醫療要求，如果不科學、社會輿論不認同，則醫生有權拒絕這種醫療服務要求。醫務工作者沒有義務為一個即便做了CPR和高級生命支持沒有任何作用的病人做CPR。

(四)停止和不進行CPR標準：科學評估顯示，很少有標準能正確預測CPR的無效性。有鑒于這種不確定性，所有心臟驟停的病人均應進行CPR。除非：(1)病人有有效的“不必復蘇”遺囑(donot attempt resuscitation，DNAR);(2)病人有不可逆死亡征象(如僵尸、斷頭、腐尸或有明確的尸斑);(3)盡了最大治療努力臟器功能仍然惡化。沒有任何生命體征好轉的跡象(如進行性惡化的敗血癥或心源性休克)。

(五)院外病人不作CPR與停止CPR相關的問題：基本生命支持(BLS)培訓強調心臟驟停后的第一目擊者開始CPR。醫務工作者提供BLS和高級心肺復蘇(ACLS)作為其部分職責。對此規則有幾個例外：(1)病人已經死亡，沒有任何可逆性征象的死亡(如僵尸、尸斑、斷頭或腐尸);(2)進行CPR可能造成施救者自身身體傷害;(3)病人或監護人明確表明遺囑有放棄復蘇的愿望。

(六)在院前BLS時終止復蘇：已開始BLS的施救者應持續進行直到出現以下之一情況：(1)有效的自主循環和通氣恢復;(2)已轉到一個更高水平的醫療救助人員，他可以決定復蘇對該病人無效;(3)已出現可靠的不可逆性死亡征象;(4)施救者由于體力不支，或環境可能造成施救者自身傷害，或由于持久復蘇影響其他人的生命救治;(5)發現有效的DNAR指令。

(七)心臟驟停病人的轉運：如果急救醫療服務體系不允許非醫生的施救者宣布死亡并停止復蘇，工作人員可能不得不轉送一個對院外BLS/ACLS無效、且已死亡的心臟驟停者到醫院急診室，這種行為是不道德的。這種情況可能產生如下困惑：即便認真執行BLS和ACLS處理程序仍無法成功復蘇的院外心臟停止病人，同樣的BLS和ACLS處理程序院內急診室真能成功復蘇嗎?一系列持續性研究表明，持續CPR轉運病人存活出院者＜1%。

(八)提供家庭情感支持：盡管我們努力了，但大多數復蘇仍然失敗。在搶救復蘇病人時，家庭成員常不要求在場。一些調查表明，CPR時是否同意家屬在場醫務工作者有不同的看法，但確實有文獻報道家庭成員在復蘇現場時，有的家庭成員會干擾復蘇程序，而且家庭成員可能出現意外如昏厥等。復蘇過程中，復蘇隊伍成員應關注在場的家屬，安排工作人員回答家庭的提問，澄清信息，提供舒適場所，富有同情心地向家庭成員通報其親屬的死訊，是復蘇工作的一個重要部分，且應注重文化、宗教和家庭情況。

另外，在2010年美國《心肺復蘇及心血管急救指南》中對停止為發生院外心臟驟停的成人實施復蘇操作制定了具體的標準［8］，增加了接受低溫治療的心臟驟停后成人患者的預后預測等內容，進一步豐富和完善了有關CPR的倫理內容。

3 老年人CPR中的倫理問題

絕大多數醫生在臨床實踐中會有這樣的顧慮：如何開口去和老人及老人的家屬們討論他(她)臨終時是否CPR的問題?醫生們不愿談及，有時即使是病情很重的病人也不愿討論。但在決定CPR這個問題上，醫生必須起主導作用，以維持生命的社會價值做為指導復蘇的原則，在和患者及家屬討論CPR時必須準確地、實事求是地告知從CPR可得到的益處及風險，CPR幸存的機會以及之后的生活質量問題，使患者及家屬能作出是否CPR的選擇。對于那些患有嚴重疾病，如轉移性腫瘤、神經系統嚴重障礙、多臟器功能衰竭的老年病人，我們應該允許他們有尊嚴的自然死亡，不再心臟按壓、氣管插管及電除顫。但是，對于那些平素健康的老人即使做出了“不必復蘇”的決定，如果出現意外死亡或者某些可以從CPR中獲益的狀況的話，仍須盡力實施復蘇操作。

目前，病人在法律上采用預立遺囑及代理人決定來確定其喪失自主能力時，接受或拒絕CPR措施。遺囑包括書面的、生存意愿等形式。預立遺囑是病人以某種方式表達的終止生命支持的意愿。這種遺囑可以是語言表達的，也可以是書面形式的或者是通過律師傳達的。這些不同類型的遺囑的權威性不同。法庭會認為遺書形式的遺囑更有可信性。生存意愿是病人寫給醫生的關于如果他或她在嚴重疾病，不能進行決策時對應當采取的醫療措施的建議。它明確表達病人的意愿，在很多地方將會被強制執行。但無論是預立遺囑或是生存意愿都要經常重新考慮，因為病人的愿望和病情都會發生改變。

在實施DNAR時，應由主治醫師在病人的病歷上下達DNAR醫囑，并說明DNAR的原因以及其他治療的局限性。DNAR的范疇必須很清楚，說明哪些干預手段可以不加以實施。DNAR不會自動終止某些治療手段，如靜脈輸液、營養、吸氧、鎮痛、鎮靜、抗心律失常或升血壓，除非在醫囑中包含相關內容。有些病人可能選擇同意進行心臟按壓和使用除顫器，但拒絕氣管插管和使用呼吸機。

［1］Huerta-AlardínAL，Guerra-Cantú M，Varon J.Cardiopulmonary resuscitation in the elderly：a clinical and ethical perspective［J］.Journal of Geriatric Cardiology，2007，4(2)：117-119.

［2］Cooper S，Janghorbani M，Cooper G.A decade of in-hospital resuscitation：outcomes and prediction of survival［J］.Resuscitation，2006，68(2)：231-237.

［3］Saklayen M，Liss H，Markert R.Inhospital cardiopulmonaryresuscitation.Survival in 1 hospital and literature review［J］.Medicine(Baltimore)，1995，74(4)：163-175.

［4］Adams DH，Snedden DP.How misconceptions amongelderly patients regarding survival outcomes of inpatient cardiopulmonary resuscitation affect do-not-resuscitate orders［J］.J Am Osteopath Assoc，2006，106(7)：402-404.

［5］徐麗，駱明軍，蔣長盛，等.老年人心肺復蘇的特點及臨床分析［J］.實用老年醫學，2010，24(1)：62-63，68.

［6］田昕，毛小媛，陶杰.急診科老年人心肺復蘇的特點分析［J］.實用老年醫學，2006，20(6)：406-408.

［7］李靜.心肺復蘇的新觀念［J］.華夏醫學，2003，16(2)：264-266.

［8］Morrison LJ，Kierzek G，Mancini ME，et al.Ethics：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and E-mergency Cardiovascular Care［J］.Circulation，2010，122(18 Suppl 3)：S665-S675.