欠發達地區農戶參加新農合制度的影響因素研究——以甘肅為例*

魏寧寧，劉紅芹，修卿善

(蘭州大學 管理學院，甘肅 蘭州 730000)

為了降低疾病風險帶給民眾的經濟損失，各國政府都推行了各種形式的醫療保障制度。對農村人口占多數的我國而言，在農村尤其是欠發達地區建立普遍覆蓋又行之有效的醫療保障制度有著重要的政治和經濟意義。我國農村目前實施的醫療保障制度主要是新型農村合作醫療制度。截至2009年，該制度的全國平均參合率已達到了95.5%，并在一定程度上確實對農戶起到了分散疾病風險和降低經濟負擔的作用。但不少研究也表明新農合制度在實際運行中還存在諸多問題，尤其是在欠發達地區［1］。本文通過收集欠發達地區農戶參加新農合制度的相關數據，對農戶是否參加新農合制度的影響因素進行了歸集和分析，以期能尋找到提升農戶參合意愿的路徑，最終激勵新農合制度的高效運行。

一、欠發達地區農戶醫療保險選擇行為的理論分析

在我國農村，農民在對抗疾病風險時往往有兩種選擇:一是參加政府推行的醫療保險制度;二是求助于非正式風險分擔機制。所謂非正式風險分擔機制是基于我國農村醫療保障制度的長期缺失而在農戶之間形成的一種以家族為網絡構建的對抗疾病風險的機制。農戶不但可以在家庭內部分散和消化疾病風險，更可以與其他家庭組成更大的風險池以各種形式達到互助共濟的目的。對于農戶而言，是參加政府推行的正式醫療保險制度還是利用此種長期形成的非正式風險分擔機制，主要取決于哪種機制帶給農戶的預期效用更大。醫療保險需求理論認為，保險的獨特性就表現在醫療保險合同的不確定性，消費者購買保險服務是否會得到醫療補償，主要取決于參保人在合同期間的身體狀況。因此，醫療保險的需求分析是消費者在不確定情況下做出選擇行為的分析，遵循的是預期效用最大化原則。對于作為消費者的農戶而言，在是否購買保險這個問題上做決策時，農戶總是不斷嘗試做出不同選擇時的預期效用［2］。農戶作為消費者，面臨著兩種選擇:一是付費購買醫療保險以避免存在一定可能性的患病狀況而帶來的損失;二是自我保險，雖不需要付費，但如果患病可能將蒙受更大的損失。農戶往往結合自己的實際狀況對比這兩種選擇的預期效用來確定如何行動能使自己獲得較高的效用水平［3］。

那么，農戶、尤其是欠發達地區的農戶會怎樣選擇;欠發達地區的特殊性是否會影響到農戶的選擇。針對上述問題，本文對欠發達地區新農合制度運行中的特殊性進行了分析。欠發達地區指的是經濟發展水平相對落后、各項社會事業在總體上處于滯后地位的地區或區域，這些地區往往受到地理環境、歷史或觀念等條件的限制而在特定時期、特定空間范圍內發展程度低或者發展不充分［4］。在新農合制度的實施過程中，欠發達地區由于普遍存在著各級政府財政籌資能力低下、農民付費能力偏低、醫療設施和醫護人員供給不足等問題而成為全國醫療保障制度發展中的短板。

欠發達地區新農合制度的運行過程主要涉及三方主體，即農戶、政府和醫療機構。對于欠發達地區的農戶而言，由于經濟收入和開放程度很低，農戶對新農合制度的相關政策認知不足且參合意愿不強。對于欠發達地區政府而言，其對醫療機構的監督和管理都表現出較低的效率。另外，地方政府對資金的管理能力不足也影響該主體貫徹新農合制度的力度，如資金到位的周期長、籌資成本大、對新農合基金的利用和基金監管能力不足等。對于欠發達地區醫療機構而言，普遍呈現出醫療資源匱乏、配置不合理的現狀。高技術醫療人才的缺乏、醫療信息不暢和醫療設備陳舊等都是欠發達地區運行新農合制度中的硬性約束。

綜上所述，欠發達地區新農合制度的三方主體面臨著自身的各種問題，而當這些問題交互在一起的時候，則會在新農合制度中形成更為復雜的相互影響系統。首先，農戶自身的認知局限和欠發達地區政府較低的管理能力都會降低農戶自愿參合意愿。其次，欠發達地區由于地方政府籌資和管理能力的限制使得新農合補償不及時或補償額度太低，從而使得農戶無法體會到制度優越性，參合意愿下降。再次，參合農戶也會因為欠發達地區醫療供給能力不足而感到在新農合制度中實際受益不足，導致農戶的理性選擇傾向于不參加新農合制度。而農村基層醫療機構的低利用率會加劇其資金不足的情況，從而導致這一問題陷入累積因果循環的僵局。最后，新農合參合率不高會違背新農合制度作為醫療保險的大數原則，直接導致保險資金運行中風險性加大、保障力度不足等問題出現。可見，各主體之間相互交錯的影響因素使得新農合制度在欠發達地區實行起來尤其困難，單個因素與其他因素組合往往形成制度運行的更大阻力。

二、農戶醫療保險選擇行為的影響因素

從農戶是否愿意參加新農合制度來看存在三種情況:一是農戶對新農合政策認知程度較高，風險意識較強，愿意通過新農合制度來分擔疾病經濟風險;二是農戶不愿意參加新農合制度;三是農戶雖然參加了新農合制度，繳納了參合費用，但參加新農合并不是為了分擔疾病經濟風險，而是由于如行政手段強制、維護與村鎮干部的關系、從眾心理等其它原因才參加。因此，本文對欠發達地區農戶參加新農合制度的影響因素進行如下假設:

假設1:農戶自身的情況對農戶參合意愿有一定的影響。首先，農戶的經濟狀況直接影響其支付能力，貧困農戶可能沒有支付保費的能力，也可能由于收入低而不愿支付保費。因此，農戶參保所繳納的保費占其家庭收入的比率對農戶是否參加新農合制度是一個重要因素。其次，由于參保后能否獲得補償取決于參保人在投保期間是否患病，因此農戶對自身健康狀況的了解和判斷是他做出決策時會考慮的因素之一，身體狀況越差的人群越傾向于參加新農合制度。另外，農戶的年齡、受教育程度和職業等人口特征也會影響到農戶對醫療保障制度的理解和對待疾病風險的態度，從而影響到農戶是否購買保險的決策。

假設2:目前實行的醫療保障制度是影響農戶參合意愿的因素之一。對農戶而言，對目前實行的新農合制度政策越了解，越傾向于參加新農合制度。新農合制度的保障水平越高，管理得越有效率，農戶越傾向于參加新農合制度。因此，繳納保費的具體數額、報銷比率、報銷范圍、起付線和封頂線的設定和支付手續的繁簡等都是農戶購買保險前十分關心的內容。

為了對以上假設進行驗證并進一步挖掘出真正影響欠發達地區農戶醫療保險行為的因素，本文將對欠發達地區新農合制度中農戶的參合情況進行實證分析。

三、欠發達地區農戶參加新農合的實證分析

本文利用蘭州大學地方績效評價中心和甘肅省衛生廳組成的研究課題組在2009年對甘肅新農合制度運行情況的調查數據，對農戶是否參加新農合制度的各類影響因素進行深入分析。我國的欠發達省份眾多，其經濟發展程度較低、社會事業發展相對緩慢、醫療等公共服務供給不足等問題突出。本文選取甘肅作為我國欠發達省份的代表來研究欠發達地區新農合制度的運行情況。調研時采用多級分層整群抽樣原則獲取樣本，共抽取8 個市(州)的144 個村，發放調查問卷864 份，回收有效問卷821 份，問卷回收有效率為95%。

(一)甘肅農戶的參合意愿概況

從參合意愿上來看，絕大多數農戶選擇自愿參合，占總數的89.6%，可以看出新農合在甘肅農村地區被廣泛接受，農村居民參加新農合較為主動。不過，非自愿參與的人數也占總體的10.4%。從未來參合的意向上來看，90.9%的農戶表示會參合，9.1%的農戶表示不會參合，調研期間已參合的農戶中有7.2%的人表示會退出合作醫療。從總體來看，農村居民參合意愿和參合預期較高，但我們仍然會關注那些參合意愿不強烈或不愿繼續參合的群體。

(二)農戶的家庭人口特征與新農合參與行為

從表1中可以看出，性別可能會影響參加新農合的行為，女性可能更傾向于不參加新農合。從年齡來看，調查中超過80%的農民年齡處于30—60 歲之間。在60 歲以下仍處在勞動年齡的農民傾向于參合，而在60 歲以上超過勞動年齡的農民中，更多人選擇不參合。從受教育程度來看，文盲和大學及以上學歷的不參合比率更高。從農民的收入狀況來看，將家庭年收入在10 000 元以下的農戶設為一類家庭，在10 000 元以上設為另一類家庭。年收入在10 000 元以下的農戶，參合的比率小于不參合的比率。而收入在10 000 元以上的農戶，參合的比率大于不參合的比率。

表1 農戶的家庭人口特征與新農合參與行為 單位:%

(三)農戶的認知程度與新農合參與行為

從表2中可以看出，參合農戶中對新農合的內容了解越多，參合比率越高，但沒有參加新農合的農戶也幾乎都了解新農合的內容，單從統計結果看，這個差異值得我們思考。從支付新農合保費困難與否和參合意愿的交叉數據中得出，兩者互相作用的關系并不顯著，可以推斷新農合制度中的實際參合費用對農戶來說并不構成經濟負擔。在兩組中，首診地點主要都是村衛生室和鄉鎮衛生院，這一問題上的比率差距不大，分別占比78.4%和80.9%。但參合農戶組中首診地點選擇個體醫生和上級醫院所占比率分別為10.6%和11.0%，未參合的農戶組中的相關比率分別為17.0%和2.1%。可見，參合農戶組選擇上級醫院為首診地點的比例明顯高于未參合農戶組。

(四)參合農戶對新農合制度的評價情況

從表3中可以看出，欠發達地區新農合制度管理機制存在的問題是造成農戶不滿意的重要原因，如手續麻煩和條件苛刻。另一方面，欠發達地區新農合制度補償比率低和服務態度差也是農戶不滿意的重要原因。

表2 農戶的認知程度與新農合參與行為的交叉表 單位:%

表3 對新農合制度實施狀況不滿意內容統計

綜上所述，欠發達地區農戶參加新農合制度的影響因素主要集中在兩個方面:一方面是農戶的參合能力，從調研數據中可發現實際保費數額對大多數農戶而言都不是參加新農合制度的主要影響因素。只有少數農戶確實由于經濟收入的限制無力參加新農合，但比率確實很低。另一方面是農戶的參合意愿主要受到自身狀況和新農合制度的影響。一是家庭成員的身體狀況、家庭收入情況和對待風險的態度會對農戶決策產生影響;二是農戶會對現行的醫療保障制度進行分析，看新農合制度是否具有制度優勢［5］。

四、欠發達地區新農合制度的完善

(一)欠發達地區農戶參合意愿的提升

農戶參合意愿不足是一個較為復雜的問題，要打破農戶固有意識形態的路徑依賴需要一個長期的過程。新農合制度本身的脆弱性使其不具備制度本身的激勵性。

1.構成參合意愿的主要因素

固有意識形態的路徑依賴和新農合制度本身的激勵性極大地影響了參合意愿。固有意識形態的路徑依賴主要包括生活模式、思維理念和政策認知三個因素;新農合制度本身的激勵性主要包括制度設計激勵、制度執行激勵和制度反饋激勵三個因素，如圖1所示。

圖1 欠發達地區新農合制度中參合意愿的影響因素

2.農戶參合意愿的提升

(1)農戶生活模式和思維理念的改變

農戶生活模式與思維理念是與環境發生相互關系長期演化的結果，需要經過長時間的社會演化才能改善這種均衡。在實踐中不但不能無視這種長期演化所存在的路徑鎖定，還需要利用演化路徑的規律來尋求突破制度改革的空間。對于農戶傳統的生活模式和思維理念，還可以通過群體的影響來打破自有的發展路徑，形成制度突破。不同的農戶群體通過與外界的交流能夠體會到社會保險的優勢，這些群體可能由于其所具有的成功性而形成擴散效應進而導致其他群體的模仿，從而突破和改變固有路徑。這是一個長期的、逐步的過程，無法快速、徹底地完成改變。

(2)農戶對政策認知的提高

要提升農戶對政策的認知水平，需要內外部兩方面的作用相結合使其改善。一方面，政府應該通過適宜的方式做出正確的政策宣傳和引導，使農戶的疾病風險意識、醫療保障制度認知和健康保健意識有所提升。另一方面，農戶自身的教育水平的提高能夠使其更好地接受新鮮事物，但提升農戶教育水平是一個較為復雜的過程，既涉及到自身意愿的選擇，同時還需要相關教育配套制度的完善。

(3)新農合制度激勵性的增強

一項制度的激勵性主要依靠制度設計與制度實施，制度設計主要是各個利益主體協商的結果，而制度實施則是管理層面的問題，兩者的保證才能使得制度的執行效果具有自我實施的能力［6］。首先，新農合制度的籌資水平和保障水平需要具有內在的激勵性。目前低籌資水平和低保障水平的制度設計使農戶從中受益不足，無法對農戶產生良性的繼續參加新農合制度的激勵。可根據實際情況對新農合制度的起付線、自付比率、封頂線做出科學的設計，以增加制度激勵性。其次，醫療服務的可及性與公平性是新農合制度中最為重要的一環，它直接影響籌資的公平性以及整個制度的價值取向。從這一層面來說，公平地使農戶享受到新農合制度優勢必須要經過一個利益協調、軟硬件配套的過程。

(二)欠發達地區農戶參合能力的加強

1.構成參合能力的主要因素

農戶收入、支出結構以及籌資公平性構成農戶的參合能力。農戶收入主要包括收入數量和收入結構;支出結構主要包括恩格爾系數和配置在個人福利改善上的資金比率;籌資公平性主要包括新農合資金收取的累進制和二次分配的公平性，如圖2所示。

圖2 欠發達地區新農合制度中參合能力的影響因素

2.農戶參合能力的加強

(1)農戶收入的提高

農戶的收入可以通過收入數量增加和收入結構的優化來改善。在客觀經濟環境下，農戶可以通過提升自身能力來增加收入，但這往往受其自身能力的限制以及所面臨的環境與機會的影響，所以農戶在提升自身收入能力的問題上需要通過多方的條件來達成。如農戶會通過拓展來源渠道提高收入，但由于受到農戶長期發展路徑依賴的影響，其很難改變現有的渠道來發展新的渠道。總之，增加收入是一個多方共同作用的結果，并且從長期看增加收入與經濟環境變化有關，所以短期內農戶很難提升收入。

(2)農戶支出結構的優化

由于增加農戶收入總量是一個長期的過程，因此優化農戶的支出結構可以通過政府對社會保險、社會福利制度的宣傳來改變農戶的傳統觀念，使農戶認識到社會保障制度的重要作用，從而愿意將資金投入到其中。

(3)籌資公平性的實現

目前新農合制度實行的是統一的收費標準，沒有考慮農戶的具體收入和支付能力，這與保障制度中按能力繳費、按需求受益的原則是不相符的。要實現新農合制度的籌資公平性可考慮通過稅收或其它方式保證二次分配的公平性。在實踐中如果能將所籌措資金與個人收入能力掛鉤，就能夠避免“窮人補貼富人”的現象發生［7］。從稅收的角度來調節二次分配，關系到社會中不同利益主體的協調，同時也涉及到具體措施的可行性，需要總體來把握。

五、結 論

欠發達地區的特殊性使得新農合制度運行中的各個因素負強化，進一步阻礙了新農合制度本身的良性循環，使得制度激勵相容性差，內部沒有自我實施的動力，從而減弱了制度的可持續性。本文通過分析調研數據，將欠發達地區農戶參加新農合制度的影響因素進行歸集和分析，并相應地提出了提升農戶參合率的具體方法。

在新農合制度需要解決的問題中，有一部分屬于管理層面的問題，需要通過參與主體中政府為主導的一方尋求解決的途徑。這類問題一般不牽涉到主體之間存在的沖突，在解決問題的途徑上主要是通過新技術的運用、管理的創新或管理能力提升等方法。可以說，這類問題是能夠通過單純的管理技術和管理方法就可以突破的。另外一類問題涉及到了不同利益主體間的妥協和協商，也就是存在著潛在的利益主體沖突，或是歷史演化過程所沉淀下來的。對于這樣的問題需要通過改變長期的博弈關系以及打破長期的固化路徑來改善。從具體方法上講，需要通過參與、協商或共同治理等方式來解決，因此針對該類問題所提出的解決途徑往往是通過政治的視角和方式，并不是一個單純的管理層次問題。因此，針對不同問題應采取不同解決方法。在新農合制度參合率提升與整個新農合制度完善過程中，應注重時序問題。屬于管理層面的問題可以通過技術解決，應該先進行改善。涉及到利益協商和演化過程的問題應該做好長期、逐步完善的準備。

［1］趙曉強，張雪梅.貧困地區農村新型合作醫療參合率和利用率研究——貴州省X 縣農村新型合作醫療的調查［J］.農業經濟問題，2006，(6):25 －27.

［2］葉宜德，汪時東，岳青，等.不同農戶參加新型合作醫療意愿的研究［J］.中國衛生經濟，2003，(9).

［3］鄭功成.中國社會保障制度變遷與評估［M］.北京:中國人民大學出版社，2002.

［4］楊偉民.對我國欠發達地區的界定及其特征分析［J］.宏觀經濟研究，1997，(4):52 －56.

［5］顧昕.走向有管理的市場化:中國醫療體制改革的戰略選擇［J］.經濟社會體制比較，2005，(6):18－29.

［6］道格拉斯·諾斯.制度、制度變遷與經濟績效［M］.上海:上海三聯書店，1994.

［7］王歡，蘇錦英，閆磊磊，等.底線公平視角下城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度的比較［J］.醫學與社會，2009，22(1):3 －5.